原告王保怀与被告中国人寿保险股份有限公司淮南分公司（以下简称：人寿保险淮南分公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月22日立案受理后，依法适用简易程序，于2021年3月10日审理了本案。原告王保怀委托诉讼代理人葛荣、被告人寿保险淮南分公司委托诉讼代理人杨全好、邱月到庭参加诉讼。本案现已审理终结

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原告王保怀向本院起诉请求：1、依法判决被告向原告支付保险金42000元；2、依法判决本案诉讼费用由被告承担。庭审中明确第一项诉讼请求保险金为意外伤害保险金30000元＋意外费用补偿团体医疗保险金12000元。事实及理由:2018年10月23日，合肥鸿鹤物业管理集团有限公司淮南潘集分公司（以下简称：鸿鹤物业潘集分公司）与人寿保险淮南分公司签订了一份编号为2018340410823410007123号保险合同。合同约定鸿鹤物业潘集分公司为原告购买国寿小额团体意外伤害保险、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，原告为受益人，合同期限自2018年10月23日至2019年10月22日。2019年2月6日，原告发生交通事故，该起事故经淮南市交警支队潘集大队出具淮南市公交认字【2019】第00817号道路交通事故认定书，认定原告无责任。事后原告向被告申请理赔，被告却以保险合同本事故已无可赔付金额，本次事故不属于合同约定的责任范围拒绝给付保险金。原告认为，被告行为已严重侵害了其合法权益，故起诉至贵院，望法院依法支持原告的诉求。 被告人寿保险淮南分公司书面辩称：一、原告医疗费已通过其他途径赔偿，根据保险合同约定，保险公司不再重复赔偿。根据合同第四条约定，保险公司“在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”。该保险属于补充赔偿性质的保险，即原告从其他途径无法获得补偿或给付的医疗费方可按照保险理赔标准进行理赔。原告在本案中主张的医疗费，已在潘集区人民法院（2020）皖0406民初135号诉讼中得到判决赔偿，且赔偿金额为53675.93元，已不存在余额部分赔偿问题。二、原告不符合保险合同约定的伤残等级标准，不属于保险责任范围。1、保险合同明确约定了伤残等级标准，原告不符合该标准。《国寿小额团体意外伤害保险条款》第五条第二款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》原告伤情明显达不到伤残的程度，不属于保险责任范围。2、原告依据现有司法鉴定意见主张伤残保险金与保险公司约定不符且混淆了法律关系。原告起诉依据的司法鉴定意见是根据《人体损伤致残程度分级》所作出的，与保险合同约定的伤残标准不是同一标准。侵权责任与保险合同责任属不同法律关系，适用不同伤残标准。保险公司只能按照保险合同约定支付保险金。3、原告要主张伤残保险金，应提交符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的证据。《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”故此，原告应围绕属于保险责任范围承担举证责任，否则其诉请不应得到支持。三、保险公司已向投保人履行了提示、说明义务，保险条款合法有效。根据《保险法》第十七条的规定，保险公司履行提示、说明义务的对象是投保人。本案保险投保人是鸿鹤物业潘集分公司，保险公司已向其履行了提示、说明义务。根据《投保声明书》亦可证实，投保人负责将保险责任、保险金额、责任免除等有关情况告知被保险人，且已履行了相应义务。综上，人民法院应驳回原告的诉请。 双方当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织双方进行质证，对于双方均无争议的证据，本院予以确认。 对于有争议的证据，本院分析认证如下： 1、原告提交的保险合同、拒绝给付保险金通知书复印件（原件核对后退回）,证明:1、原被告之间的合同权利义务,2、被告拒绝给付保险金。被告质证:真实性无异议。1、保险合同中已明确国寿小额团体意外伤害保险（2013）版，保险金额3万元，第五条第二款明确约定被保险人遭受意外伤害致残，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。2、保险合同中已明确国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，保险金额1.2万元，第四条明确约定保险公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。本院认证意见：该组证据能够证明其观点，本院予以确认。 2、原告提交的出院记录（原件核对后退回）、安徽省医疗门诊收费票据原件、安徽省医疗住院收费票据原件，司法鉴定意见书复印件、鉴定发票原件，证明:原告因交通事故住院治疗情况及所花的医疗费；原告因交通事故已构成伤残;2、原告花费的鉴定费用。被告质证:对出院记录及住院发票等真实性无异议，但医疗费票据已通过诉讼获得赔偿；对鉴定意见书及鉴定发票不完整，真实性法庭核实，证明目的有异议，该份鉴定依据的鉴定标准并非保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，鉴定结果不能作为保险赔付的依据，该组证据与本案不具有关联性。本院认证意见：本院经核实予以确认。 3、被告提交的团体保险投保单复印件2页（2018.10.22），2、投保声明书复印件1页（2018.10.22），证明1、保险公司已经就保险条款进行提示和说明；对责任免除条款已履行明确说明义务。2、投保人已仔细阅读、理解投保提示、保险条款，尤其是责任免除条款等内容并已将投保情况、保险责任、保险金额、责任免除等有关情况告知了被保险人。原告质证:三性及证明目的有异议，投保申明书与投保单中载明的告知事项是被告与投保人成立保险合同前印制好的格式内容，对于投保申明书中的内容，原告不知情，投保申明书中没有经办人签字确认，没有附投保人和经办人的盖章签字，故无法证明被告已向经办人就人身伤残评定标准及有关免责条款概念、内容及法律后果履行了明确的说明义务。本院认证意见：本院经核实对该组证据真实性予以确认。 4、被告提交的1、国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款；2、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款；3、人身保险伤残评定标准（行业标准），证明1、保险合同双方对发生事故后，保险公司给付保险金所依据的伤残评定标准以及各保险事故发生后所应给付保险金的比例做了明确约定。2、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。（意外伤害保险（2013版）条款第五条第二款）3、原告主张伤残赔付应依据保险合同约定的伤残评定标准即《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定伤残等级。4、对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。（医疗保险条款第四条保险责任条款），该保险属于补充赔偿性质的保险，即原告从其他途径无法获得补偿或给付的医疗费方可按照保险理赔标准进行理赔。原告质证:关联性合法性及证明目的有异议，以上条款未有投保人签字盖章确认，而且国寿小额意外伤害保险条款第五条的内容，国寿附加小额意外团体第4条，根据法律规定，关于比例支付等免除或减轻保险人责任的条款，属于责任免除的条款，该条款被告没有以引起投保人的标志进行提示，故被告并未履行法律规定的提示义务，且该条款内容排除了受益人依法享有的权利，是违法条款，应无效。本院认证意见：本院经核实对真实性予以确认。 5、被告提交的潘集区人民法院民事判决书（2020）皖0406民初135号，证明原告本次事故产生的医疗费用103675.93元经人民法院生效判决确认已由事故肇事者李丙祝垫付50000元，合肥鸿鹤物业管理集团有限公司淮南潘集分公司承担53675.93元，原告已经获得全额医疗费的赔付，不应重复主张。原告质证:关联性及证明目的有异议，该证据与本案原告主张无关，原告依据保险法46条，有权向被告申请支付保险赔偿金，且该证据显示原告因此事故智能减退、日常生活严重受损。本院认证意见：本院经核实对真实性予以确认。 6、被告提交的拒赔通知书（2020.10.20），证明保险公司已按规定通知拒赔。原告质证:三性及证明目的有异议，该证据没有事实和法律依据。本院认证意见：该通知与原告提交的一致，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月22日，鸿鹤物业潘集分公司从人寿保险淮南分公司购买了团体保险，填写的《投保单》显示：一、投保人为鸿鹤物业潘集分公司。二、被保险人资料（详见所附被保险人清单）：被保险人总数7人（被保险人清单格式：电子文件）。三、受益人资料1、除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。……四、要约内容（被保险人详细要约信息见所附被保险人清单）险种名称：国寿小额团体意外伤害保险（2013版）总保险金额为210000元，国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额为84000元，两个险种的总保险费均为350元，被保险人数均为7人，保险期间1年，交费期间1年，保险费合计700元。保单指定生效日为2018年10月23日。九、告知事项7、保险金额分配规则为均一保额。十、其他约定：国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，无医保，意外伤害医疗费用的免赔额为0，给付比例100%。十一、投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。特授权本投保单所填写的联系人（身份证号：3404061991××××××××）为我公司日常业务的办理人。联系人可持我公司相关资料，办理我公司保险日常业务。本授权委托，自签发之日起生效。投保人或授权人签字：陈晓雪投保人鸿鹤物业潘集分公司加盖公章投保申请日期：2018年10月22日。 保险合同中的保险单对上述投保单内容予以确认。合同中的被保险人清单显示：王保怀两种保险金额限额分别为30000元、12000元。合同中国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款第五条第二款规定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。三、本公司对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。合同中国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任规定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。 鸿鹤物业潘集分公司在人寿保险淮南分公司出具的《投保声明书》上加盖公章，内容为：人寿保险淮南分公司：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险（投保单号码：114××××1120）。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人陈晓雪作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。 王保怀于2018年11月份通过应聘到鸿鹤物业潘集分公司从事环卫保洁工作。2019年2月6日，王保怀在提供劳务过程中被案外人李丙祝驾驶摩托车撞伤，李丙祝负事故的全部责任，王保怀无责任。王保怀受伤后经治疗共产生医疗费103675.93元，李丙祝已垫付医药费50000元。王保怀经鉴定为九级伤残。淮南市潘集区人民法院经审理于2020年6月16日作出（2020）皖0406民初135号民事判决书，判决鸿鹤物业潘集分公司赔偿王保怀医药费53675.93元、误工费12000元、护理费9261元、营养费2250元、住院伙食补助费840元、后续治疗费40000元、残疾赔偿金75664.6元、交通费280元，精神损害抚慰金9000元。该判决现已生效。 另外，王保怀向人寿保险淮南分公司申请理赔，人寿保险淮南分公司于2020年10月20日出具了一份《拒绝给付保险金通知书》，以国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险保险合同本事故已无可赔付金额，本次事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝承担保险责任。王保怀遂向本院提起诉讼

被告中国人寿保险股份有限公司淮南分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告王保怀保险金42000元。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。 案件受理费850元，减半收取425元，由被告中国人寿保险股份有限公司淮南分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院

审判员杨勇 二〇二一年四月二十日 法官助理吴远华 书记员历梦璇

2021-09-15