王乐与泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
案号:(2020)内0403民初4337号
判决日期:2021-06-20
法院:赤峰市元宝山区人民法院
当事人信息
原告王乐诉被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2020年11月13日立案后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王乐、被告保险公司的委托诉讼代理人封文超到庭参加诉讼,本案现已审理终结
诉讼参与人信息
暂无数据
案件基本信息
原告向本院提出诉讼请求:1、判令被告按“重大疾病保险”合同约定向原告赔付保险赔偿金150000元;2、判令被告按“为I保医疗保险”合同约定履行全部赔偿义务;3、被告承担本案诉讼费用。
事实和理由:2019年11月21日,原告在被告处投保了“泰康健康有约终身重大疾病保险”,保险期间为终身,保险金额100000元,同时投保了“泰康为I保医疗保险”,保险金额为4000000元。2020年3月,原告因病在北京市中国医学科学院肿瘤医院就医,出院后到被告处理赔,被告于2020年6月9日向原告出具理赔决定通知书,对泰康健康有约终身重大疾病保险不予理赔,对泰康为I保医疗保险仅赔付50%。根据保险法规定及保险合同的约定,被告应按两份保险单全额赔付保险金。
被告保险公司辩称:投保人王乐在我公司投保情况属实。原告在投保时未如实告知子宫多发性平滑肌瘤及结节性甲状腺肿既往病史,其行为违反了保险合同射性原则及最大诚实信用原则,故答辩人作出的《核保决定通知书》及《理赔给付通知书》符合法律规定及合同约定,人民法院应依法驳回被答辩人的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下:一、2019年11月21日,原告在被告处投保了“泰康健康有约终身重大疾病保险”、“泰康附加长期意外伤害保险”、“泰康为I保医疗保险”各一份,其中“泰康健康有约终身重大疾病保险”保险期间为终身,缴费年期10年,保险金额100000元;“泰康为I保医疗保险”保险期间为一年,保险金额4000000元。二、2013年6月17日原告因子宫肌瘤在赤峰市医院住院治疗,主要诊断为子宫多发性平滑肌瘤,其他诊断为结节性甲状腺肿,超声诊断“甲状腺左叶结节”。2020年4月2日原告在中国医学科学院肿瘤医院门诊就医,被诊断为“甲状腺恶性肿瘤”,4月3日在该院行手术治疗,住院治疗13天,4月16日出院诊断为“甲状腺乳头状癌”,门诊医疗费个人自付3326.1元,住院医疗费个人自付6559.66元。三、2020年6月9日,被告针对泰康为I保医疗保险对原告作出理赔决定通知书,按门诊及住院个人自费医疗费总额的50%赔付原告保险金4942.88元,原告收到该决定书及保险金。2020年9月30日被告针对“泰康健康有约终身重大疾病保险”作出核保决定通知书,以投保人未如实告知子宫多发性平滑肌瘤及结节性甲状腺肿既往病史为由拒赔。
上述事实,有原、被告陈述及被告提交的投保单、保险条款、投保声明书、诊断书、病历、医疗费发票、明细清单、理赔决定通知书、核保决定通知书在卷佐证
判决结果
一、被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司在“泰康健康有约终身重大疾病保险”限额内赔付原告王乐重大疾病保险金150000元,于本判决生效后十日内付清。
二、被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司在“泰康为I保医疗保险”限额内赔付原告王乐医疗保险金9885.76元,扣减已付的4942.88元,余额4942.88元于本判决生效后十日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取1650元,由被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起15日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于赤峰市中级人民法院
合议庭
审判员祝亚红
二〇二〇年十二月二十一日
书记员许文轩
判决日期
2021-06-20