原告徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥诉被告莆田市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥的委托诉讼代理人赖继仁、陈瑞琴和被告莆田市第一医院的委托诉讼代理人韩兰梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结

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徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥向本院提出诉讼请求：依法判令莆田市第一医院赔偿给徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥医疗费、营养费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、丧葬费等各项经济损失合计616955.16元；本案诉讼费用等由莆田市第一医院承担。事实和理由：2020年5月20日，江瑞林因体检发现腹主动脉瘤，由莆田市第一医院收治。2020年5月22日，莆田市第一医院对江瑞林行“腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术＋右髂内动脉栓塞术”，因莆田市第一医院诊疗、术前风险评估、手术操作不当导致江瑞林术后出现双侧肾动脉闭塞、急性肾衰竭等情况。莆田市第一医院建议家属将江瑞林转至上级医院。江瑞林于2020年5月22日转入福建省医科大学附属第一医院，急诊诊断双侧肾动脉闭塞，急性肾衰竭等症状，并立即进行了手术。连续多次的手术打击，诱发了严重的心肌梗塞，江瑞林的病情急剧恶化。后江瑞林于2020年6月1日出院，出院2日后死亡。江瑞林系因莆田市第一医院治疗过错导致死亡，莆田市第一医院对此负有不可推卸的责任，江瑞林的死亡也给五原告及其亲人带来不可估量的心理创伤。故望判如所请。 莆田市第一医院辩称：一、其已按照诊疗规范进行诊疗，在整个诊疗过程中治疗措施及时恰当，已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，患者直接死亡原因是其本身存在的、并且是临床常规检查并不能发现的、严重的心脏供血动脉狭窄、心脏缺血、心跳骤停的心肌梗塞，其不存在过错行为，不应承担赔偿责任。二、徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥诉求的赔偿项目标准偏高，且其不存在医疗过错，依法不承担赔偿责任。医疗费应按正式发票自费的部分；营养费按自费部分的10%；护理费每天165.78元共住院11天计算；交通费按每日30元共住院11天计算；住院伙食补助费按每日30元共住院11天计算；患者已住院治疗，不存在住宿费；死者户口在农村，应适用农村赔偿标准为每年19568元；精神损害抚慰金偏高，且其不存在过错，不应赔偿；丧葬费为37158元；办理丧葬事宜误工费、交通费为3000元。综上，请求依法判决驳回徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥对其的诉讼请求。 在本院审理过程中，徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥对其主张提交以下证据：一、村委会证明一份，欲证明徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥诉讼主体适格的事实；二、莆田市第一医院住院病案、入院记录、手术记录、出院记录、检查报告单、检验报告单、病程记录、医嘱单、临床护理记录单、福建省××组，欲证明2020年5月20日，江瑞林因体检发现腹主动脉瘤，由被告莆田市第一医院收治，2020年5月22日，被告莆田市第一医院对江瑞林行“腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术＋右髂内动脉栓塞术”，因莆田市第一医院诊疗、术前风险评估、手术操作不当导致江瑞林术后出现双侧肾动脉闭塞、急性肾衰竭等情况；江瑞林在莆田市第一医院处住院接受治疗共计2天，总共花费医疗费177038元的事实。三、福建医科大学附属第一医院入院记录、出院记录、其他检验报告单、心电图报告、疾病证明书、福建省医疗住院收费票据、住院费用清单一组，欲证明江瑞林于2020年5月22日转入福建医科大学附属第一医院，并立即进行了手术，术后诱发了严重的心肌梗塞，江瑞林的病情急剧恶化；江瑞林在福建医科大学附属第一医院处住院接受治疗共计10天，总共花费医疗费148558.67元的事实。四、火化证一份，欲证明江瑞林于出院后死亡的事实。五、关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知一份，欲证明会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，莆田市第一医院存在过错的事实。 对徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥提供的上述证据，莆田市第一医院质证认为：对证据一的真实性、合法性、关联性均没有异议。对证据二的真实性、合法性、关联性没有异议，但对证明对象有异议，莆田市第一医院在此过程中没有存在过错。医疗费是患者治疗自身疾病所支出的必要费用，应由患者自行承担。对证据三的形式真实性没有异议，但对相关的医疗材料其不清楚，由法庭依法审查，但根据附医院材料可以证实患者存在很多疾病是患者自身疾病原因导致死亡。对证据四的真实性、合法性、关联性均没有异议。证据五，该材料不是规章制度不符合证据形式，不能作为定案依据。 本院审查认为，莆田市第一医院对徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥提供的上述证据一、二、三、四的真实性没有异议，本院予以确认。徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥提供的上述证据均已移送司法鉴定，莆田市第一医院对江瑞林的诊疗行为是否存在过错应以本案本院依法委托鉴定机构形成的鉴定意见为准。 在本院审理过程中，莆田市第一医院对其主张提交以下证据：江瑞林病历一组，欲证明其按照诊疗规范进行诊疗，在整个诊疗过程中治疗措施及时恰当，已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，患者直接死亡原因是其本身存在的，并且是临床常规检查并不能发现的、严重的心脏供血动脉狭窄、心脏缺血、心跳骤停的心肌梗塞，其不存在过错行为，不应当承担赔偿责任的事实。 对莆田市第一医院提供的上述证据，徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥质证认为：对该组证据的真实性没有异议，从中可以看到“否认冠心病史”，其认为这是错误的。根据这些可以看出来死者本身有高血压、冠心病、脑梗塞等病史，其认为莆田市第一医院在手术风险上的评估不足，在治疗当中支架植入过多，导致动脉斑块移位脱落可能，腹主动脉支架植入术，导致肾动脉闭塞，属于医疗差错，其认为是医疗上的过错。会诊单里面有记载，请求急诊的时间可以看出，市医院35分钟之后才会诊，因此，其认为莆田市第一医院在会诊当中错过了最好的治疗时机。 本院审查认为，徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥对莆田市第一医院提供的上述证据的真实性没有异议，本院予以确认。莆田市第一医院对江瑞林的诊疗行为是否存在过错应以本案本院依法委托鉴定机构形成的鉴定意见为准。 2020年8月24日，徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥向本院提出司法鉴定申请，要求鉴定以下事项：1、莆田市第一医院的医疗行为是否存在过错；2、莆田市第一医院的医疗行为与江瑞林的死亡是否存在因果关系；3、若莆田市第一医院的医疗行为与江瑞林的死亡存在因果关系，那么医疗过失行为在江瑞林死因构成中的参与度是多少。后本院依法委托福建闽中司法鉴定所对本案进行鉴定。2020年12月28日，福建闽中司法鉴定所作出闽中司鉴【2020】临鉴字第707号司法鉴定意见书，鉴定意见为：一、莆田市第一医院对江瑞林的诊疗行为存在过错，术前检查评估不充分，术后导致双侧肾动脉闭塞、无尿，对患者身体造成了损害，对死亡有一定的促进作用。2、莆田市第一医院的诊疗过错与江瑞林的死亡存在一定的因果关系，为次要因素，建议医疗过错行为在死因构成中的参与度为20%±5%，鉴定费为7500元。经质证，徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥质证认为：该鉴定意见书所作的鉴定意见是错误的，不应作为定案依据。1、鉴定机构对被告的过错分析存在明显不足，导致鉴定结论明显错误。鉴定机构虽然认定被告存在术前检查评估不充分的过错，但并未对于导致江瑞林死亡的重要因素“双侧肾动脉闭塞”与被告的诊疗行为之间的因果关系及责任划分进行研究分析。而缺少这一分析，使得该份鉴定报告失去了参考意义，不可作为定案依据。2、本份鉴定意见前后逻辑不能自洽，因果关系及参与度认定明显错误。鉴定意见书的分析说明中明确载明被告存在诸多严重的诊疗过错。被告对于江瑞林属高龄（70岁以上）合并脑、心、肺等重要器官多发疾病的患者，这一如此重要的病患特征并未足够重视；在初步检查后虽有手术指征，但尚无瘤体破裂压迫重要脏器等急诊手术的适应症，且术前心脏检查也发现ＳＴ-Ｔ改变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流，被告应知手术风险大，患者不适合进行如此手术；在术前被告并未对江瑞林进行必要的ＣＴＡ检查，而仅进行了“全腹部ＣＴ增强扫描”，也并未对患者腹主动脉瘤的形态、部位、毗邻血管等问题进行讨论，术前检查、评估严重不足。根据已知的事实情况，被告对江瑞林的诊疗存在上述诸多严重、致命的过失，正是因为这些过失导致术后造成江瑞林双侧肾动脉闭塞，直接导致后续在福建医科大学附属第一医院再次接受手术，难以避免的诱发了心肌梗死，最终遗憾去世。所以，从该份鉴定意见书的分析中，完全可以认定被告的诊疗过错行为是江瑞林死亡的主要因素，并不只是促进作用，而是根本作用，参与度更不可能仅有25%。故该份鉴定意见书存在明显的错误，其分析内容与鉴定意见明显矛盾。综上，福建闽中司法鉴定所司法鉴定意见书对于死因的分析有明显欠缺，分析与结论自相矛盾，鉴定结果必然是错误的，该鉴定结果不能作为本案定案依据。即使要采信该份意见书，也应根据事实，认定被告的行为在江瑞林的死因中有更高的参与度。莆田市第一医院质证认为：该鉴定意见书形式真实性没有异议，但该鉴定意见的内容前后矛盾，不具备参考性。鉴定意见第十页第五点鉴定机构认为其术前评估不充分，存在过错，但之后又在因果关系参与度中分析市医院的手术是成功的，这也说明虽然市医院在术前评估中不充分，但与患者因急性心肌梗塞死亡没有因果关系，患者的手术治疗是必须的，无论术前评估是否充分，患者的主动脉瘤都必须手术治疗，否则会随时破裂危及生命。鉴定意见也认为其手术是成功的，足以证明其手术是正确的。没有任何证据患者的双肾闭塞与市医院的手术治疗有关，即使是因为其手术导致患者双肾闭塞，但经福建省医科大学附属第一医院治疗后，患者的尿量已经正常，这与患者因急性心肌梗塞死亡没有因果关系，患者的急性心肌梗塞诱发是因为患者具有冠心病病史导致的，与其无关。鉴定机构分析患者双肾闭塞转福建省医科大学附属第一医院治疗，这次治疗过程中只打通一侧的肾，另一侧未治疗，产生不可逆的损害，足以说明福建省医科大学附属第一医院的治疗存在过错，但最后在过错比例的认定中，鉴定机构认为主动脉瘤的因果关系为10%，心肌梗塞死亡的原因为70%，市医院评估不充分的过错为20%±5%，福建省医科大学附属第一医院没有被认定有过错，因此鉴定意见陈述前后矛盾，比例认定不合理，对福建省医科大学附属第一医院存在遗漏，请求法庭依法调整其过错参与度或者重新鉴定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案事实如下： 徐美珍系江瑞林之妻，江秀平系江瑞林的长女，江秀聪系江瑞林的次女，江志龙系江瑞林的长子，江志祥系江瑞林的次子。2020年5月20日，江瑞林因腹主动脉瘤在莆田市第一医院住院治疗，2020年5月22日出院，共住院2天。入院诊断为：1、腹主动脉瘤；2、高血压病3级（高危）；3、脑梗死恢复期；4、直肠恶性肿瘤个人史；5、双眼白内障治疗后；6、肺部感染；7、慢性支气管炎伴肺气肿。出院诊断为：1、腹主动脉瘤；2、急性肾功能不全；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、高血压病3级（高危）；5、脑梗死恢复期；6、直肠恶性肿瘤个人史；7、双眼白内障治疗后；8、肺部感染；9、慢性支气管炎伴肺气肿。2020年5月22日，莆田市第一医院为江瑞林行腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术＋右髂内动脉栓塞术（手术级别：4级），自费花去医疗费69611.49元。出院医嘱：转上级医院进一步治疗。江瑞林在莆田市第一医院做完该手术后，于2020年5月22日当日转入福建医科大学附属第一医院住院治疗，并于2020年6月1日出院，共计住院10天。入院诊断为：1、双侧肾动脉闭塞；2、急性肾衰竭；3、肠系膜上动脉狭窄；4、手术后状态，其他特指的（腹主动脉瘤腔内隔绝术后、直肠癌切除术后、右髂内动脉腔内栓塞术后）；5、冠状动脉粥样硬化；6、脑梗死个人史；7、心脏瓣膜病；8、肺动脉高压；9、右侧肺占位性病变；10、肺气肿合并肺大泡。出院诊断：1、双侧肾动脉闭塞；2、急性非ＳＴ段抬高型心肌梗死；3、急性肾衰竭；4、腹主动脉瘤，未提及破裂；5、肠系膜上动脉狭窄；6、手术后状态，其他特指的（腹主动脉瘤腔内隔绝术后、直肠癌切除术后、右髂内动脉腔内栓塞术后）；7、冠状动脉粥样硬化；8、脑梗死个人史；9、心脏瓣膜病；10、肺动脉高压；11、右侧肺占位性病变；12、肺气肿合并肺大泡。出院医嘱：1、出院带药（7天）；2、控制血压在110／70ｍｍＨｇ左右，心率70次／分左右，保持大便通畅，避免情绪激动、重体力活动；3、坚持长期抗血小板治疗；4、三、六、十二个月后返院复查，定期我科随诊。如有不适，及时我科就诊。花去医疗费148558.67元。出院后，江瑞林死亡并于2020年6月5日火化。2020年7月16日，徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥向本院提起本案诉讼，要求莆田市第一医院、福建医科大学附属第一医院共同赔偿其相关经济损失。2020年8月24日，徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥向本院申请撤回对福建医科大学附属第一医院的起诉，本院于同日作出（2020）闽0302民初3839号民事裁定书，裁定准予徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥撤回对福建医科大学附属第一医院的起诉

一、莆田市第一医院应于本判决生效之日起二十日内赔偿徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失共计人民币101809.27元; 二、驳回徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥的其他诉讼请求。 案件受理费人民币3434.7元，减半收取为1717.35元，由徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥负担1433.95元，由莆田市第一医院负担283.4元。鉴定费7500元，由徐美珍、江秀平、江秀聪、江志龙、江志祥负担5625元，由莆田市第一医院负担1875元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 申请执行的期间为二年。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院

审判员林龙飞 二〇二一年一月八日 书记员黄华锋

2021-04-22