原告刘某、杜某2、杜某1与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）、泰康仙林鼓楼医院有限公司（以下简称泰康医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月5日立案受理后，依法适用简易程序，分别于2019年11月25日、2020年6月11日公开开庭进行了审理，三原告的共同委托诉讼代理人厉瑶、邵双双，被告鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫，被告泰康医院的委托诉讼代理人张伟、李京到庭参加诉讼；被告鼓楼医院的委托诉讼代理人赵霞到庭参加了第二次庭审。本案现已审理终结

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原告刘某、杜某2、杜某1向本院提出诉讼请求：1、判令两被告赔偿三原告大子丧葬费42344元、死亡赔偿金1049203.2元；2、判令被告赔偿杜某1医疗费237342.01元；3、判令两被告赔偿刘某医疗费4835.23元；4、判令两被告赔偿刘某、杜某2精神损害抚慰金160182元；5、判令两被告赔偿原告杜某2误工费10000元、差旅费1500元；6、判令两被告承担鉴定费11000元；7、判令两被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告刘某于2018年7月5日至鼓楼医院建卡待产，按该医院的要求进行了产前信息登记和检查。经首次产前检查，原告妇科未见异常，胎儿为双绒双羊的双胎，被列入高危产妇。此后2-5次检查也均未见异常，但高危情况一直存在。2018年9月1日上午8时左右起床时，原告感觉阵痛，并发现内裤有血迹后立即在原告杜某2的陪同下前往被告鼓楼医院检查就诊。刘某应检查医生的要求做了妇科检查和胎心监测，两胎儿的胎心监测结果分别为142次／分和153次／分，妇科检查的结果为宫颈息肉，表面无活动性出血，阴道未见明显血流，上述检查内容均为医生手写同时在产前检查记录中还写道“9-1,27周”等字样。对于原告提出的出血原因和可能先兆流产的情况，诊断医生拒作解答并拒绝原告住院观察的要求，只是让原告回家休息并预约彩超检测。刘某得知预约检查的时间为2018年10月12日（已在42天以后）后，结合自己的身体状况认为时间过长，请求医生尽快检查，也遭到其拒绝，医生只是不耐烦地再三要求刘某回家休息并等待预约检查。原告回家后的当夜凌晨一点左右腹痛且有早产的症状，于是在家人的陪同下当日坐车到了被告泰康医院急诊产子。大子出生过程中因缺氧窒息死亡，被告泰康医院在原告生产过程中竟然没有注意到小子（原告杜某1）的存在，杜某1还是在原告杜某2的提醒下才被发现并产出的，其妊娠时间载明为“28＋4周”。小子则因临产时间过长且生产中受伤等原因被转至南京市儿童医院救治，直至11月16日好转后出院，11月28日儿童医院下发病危通知书后被转入南京市儿童医院重症监护病房，12月12日在好转而非治愈的情况下出院。原告认为，在被告鼓楼医院极不负责的误诊误判和被告泰康医院生产过程中的过错的共同作用下，原告二胎儿在出现早产时未能得到及时救治并最终导致了一死一伤的严重医疗事故，两被告的行为严重侵害了原告及胎儿的权利，根据侵权责任法及相关法律法规的规定，两被告应对相应结果承担责任。原告因此诉至法院，请求法院判如所请。 被告鼓楼医院辩称：1、鼓楼医院对患者刘某的各项诊疗行为符合医疗常规，患者早产的状况与鼓楼医院的医疗行为没有因果关系。刘某到鼓楼医院进行治疗挂的是门诊普通号而非急诊，当时主诉是阴道流血，并没有诉状中所称的阵痛；医生对患者进行了妇科检查和胎心监测，胎心监测的结果是在正常范围，妇科检查也没有看到阴道内有血迹，且宫颈长度和形态正常，仅在宫颈外看到息肉，表面没有出血。检查后医生告知原告相应的检查结果，让其继续观察，如有不适可以随时就诊。所以医生接诊的过程符合医疗常规，不存在过错。2、根据泰康医院的病历，大子出生时是死胎。原告主张大子的丧葬费和死亡赔偿金没有依据。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 被告泰康医院辩称：1、确认原告刘某在泰康医院生产的事实。刘某于2018年9月2日凌晨2：40至泰康医院急诊，当日2:48自行分娩出一死胎，2:50助产分娩出原告杜某1，后泰康医院对原告进行了相应的规范治疗。原告刘某于同年9月4日出院，原告杜某1转入南京市儿童医院治疗。2、刘某入院时是孕28周＋4天，已属于临产，不管是大子还是小子都属于早产，且属于超轻儿，同时两子在临产前存在严重的宫内窒息。根据泰康医院的记录，大子的Ａｐｇａｒ评分为0分，医学上称为死产，不排除在临盆的时候已经死亡，有可能是死胎，反正不是出生后死亡。泰康医院已经向原告杜某2详细告知了大子死产的情况，不存在原告所称泰康医院未予救治导致大子死亡的事实。杜某1出生后Ａｐｇａｒ评分是5分，本人在宫内严重窒息，自身脏器发育不完全，存在引发诸多基础疾病的因素，泰康医院也针对其状况进行了相应的治疗，并在随后转至南京市儿童医院进行专业治疗。因此，泰康医院相关诊疗行为符合规范，原告认为泰康医院诊断存在过错导致大子死亡并应对小子目前病症承担赔偿责任没有依据。综上，请求法院查明事实，驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年7月5日，原告刘某在南京市鼓楼区妇幼保健所建生育小卡（办理孕产妇保健手册），后于当月在被告鼓楼医院建生育大卡。孕产妇保健手册记录刘某首次产前检查日期为2018年7月5日，孕周为20＋3周，高危评分10分，高危因素为双胎，预产期为2018年11月21日。原告刘某分别于7月13日、8月10日进行产前检查（随访）；其中8月10日记录孕周25＋2周，高危因素：臀位，安排下次随访日期为9月7日。 2018年9月1日上午，原告刘某因自感腹痛及发现内裤有血迹而至鼓楼医院门诊就诊。鼓楼医院医生为刘某进行妇科检查和胎心监测，在门诊导诊单上记录：有阴道流血？胎心142／153次／分，宫颈外口处见约2ｃｍ×1ｃｍ的舌形息肉，表面无活动性出血，阴道未见明显血流；并在保健手册上记录：9-1停经27周，阴道流血1天…宫颈口见一2×1ｃｍ赘生物，阴道流血未见。医生为原告刘某开具彩超检查单（高危胎儿检查），彩超预约时间为2018年10月12日。 2018年9月2日2时40分左右，原告刘某在丈夫杜某2的陪同下至泰康医院急诊。泰康医院出院记录中记载刘某入院时情况和诊疗经过为：患者（刘某）9月1日23时出现下腹隐痛，但未重视；9月2日凌晨30分出现规律下腹痛，间隔3分钟，持续时间20秒，程度中，已见红，2时出现一阵阴道流液，量约200ｍｌ，色清，随后便意感明显，自阴道娩出一胎儿躯干部。2时48分于泰康医院急救室已以臀位自娩一紫黑色男婴，胎头未娩出，臀位助娩后Ａｐｇａｒ评分0分。2时49分人工破膜，血性羊水，量约500ｍｌ，2时50分臀位助娩一男活婴，Ａｐｇａｒ评分5分，2时52分胎盘娩出，子宫收缩欠佳……。出院记录中入／出院诊断为：1.提前自然临产伴早产；2.双胎妊娠（单卵）；3.双胎，一胎活产，一胎死产（大子）；4.新生儿窒息（轻度，小子）；5.急产分娩新生儿（妊娠28＋4周）。刘某于2018年9月3日在泰康仙林门诊支付医疗费共计1095.17元。原告另提交发票复印件一份主张其在泰康医院生产住院费用3740.06元。 2018年9月2日3时40分左右，原告刘某所生小子即原告杜某1转至南京市儿童医院住院治疗，于同年11月16日出院，入院诊断为：1.新生儿呼吸窘迫综合征，2.新生儿肺炎，3.新生儿败血症，4.新生儿窒息，5.早产儿，6.极低出生体重儿，7.非创伤性新生儿颅内出血伴脑白质病变，8.先天性心脏病：动脉导管未闭、房间隔缺损。出院诊断除上述入院诊断内容外，还有真菌感染、新生儿支气管肺发育不良、胆汁淤积性××、双侧鞘膜积液。杜某1该次住院费用共计195255.94元。 2018年11月28日，原告杜某1第二次至南京市儿童医院住院治疗，于同年12月5日出院，入院、出院诊断均为：1.重症肺炎；2.呼吸衰竭；3.先天性心脏病：动脉导管未闭；4.新生儿支气管肺发育不良；5.胆汁淤积性××；6.双侧鞘膜积液；7.极低出生体重儿。杜某1该次住院费用共计19096.53元。 2018年12月5日，杜某1第三次至南京市儿童医院住院治疗，于同年12月12日出院，入院、出院诊断均为：1.重症肺炎；2.支气管肺发育不良；3.先天性心脏病：动脉导管未闭；4.胆汁淤积性××；5.免疫力低下；6.巨细胞病毒感染；7.脐疝；8.双侧鞘膜积液。杜某1该次住院费用共计8829.1元。 2019年5月26日，杜某1第四次至南京市儿童医院住院治疗，于同年5月30日出院，入院、出院诊断均为支气管肺炎。杜某1该次住院费用共计3576.26元。 2019年6月4日，杜某1第五次至南京市儿童医院住院治疗，于同年6月11日出院，入院、出院诊断均为支气管肺炎。杜某1该次住院费用共计6361.1元。 杜某1于2018年9月2日在泰康医院出生时产生的医疗费为952.31元。杜某1五次在南京市儿童医院住院费用合计233118.93元，后其通过涟水县居民医疗保险统筹基金支付共计113024.4元，大病基金支付共计45793.28元，其个人自付部分共计74301.25元。2018年10月至2019年5月，杜某1先后在江苏省人民医院、南京市儿童医院、南京市妇幼保健院门诊医疗，费用共计3270.77元。 审理中，经原告申请，本院委托南京东南司法鉴定中心对两被告向刘某、杜某1提供的诊疗行为是否存在医疗过错及其医疗行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。2020年4月10日，南京东南司法鉴定中心出具东南司鉴中心〔2020〕医损鉴字第3号司法鉴定意见书，其中分析意见如下：1、关于鼓楼医院诊疗行为的分析：孕妇于2018年9月1日上午8:00因阴道流血就诊医方，医方针对高危孕妇（双胎、阴道出血）未予高度关注，对孕周评估不准确，仅做了妇科检查，听诊胎心，预约彩超，未行胎心监护及急诊Ｂ超，对双胎早产的风险预判不够，未予留观或收住院，未交待有病情变化随时就诊，未能对先兆早产进行判断，存在过错。2、关于泰康医院诊疗行为的分析：根据家属陈述及泰康医院病历记录记载，患者从鼓楼医院回家后病情逐渐持续加重，家属及孕妇亦未能高度重视，至9月2日2:00左右突发胎膜早破致早产，在从家中去医院的途中及至泰康医院，入院时大子胎儿臀及躯干娩出阴道外，胎头未娩出。立即急诊助娩，娩出胎儿Ａｐｇａｒ评分0分，告知家属胎儿已死亡。针对大子分娩问题，经现场调查，泰康医院进行了抢救，但未见抢救书面记录，存在不足，但与大子死亡无因果关系。3、关于医方过错行为原因力大小的分析：就本例而言，双胎妊娠、宫内感染（二子出生后即出现新生儿败血症）均是发生早产的高危因素，产妇在孕28＋4周发生早产，是其自身因素所致，二子新生儿呼吸窘迫综合征、先天性心脏病等疾病系早产儿的常见并发症。鼓楼医院接诊刘某期间存在过错，致未能及早发现及干预孕妇的早产，与大子死亡及二子早产存在一定的因果关系，鉴于患方从当日晚上23:00至次日2:00病情变化未及时就诊，也与大子的死亡及二子的早产存在一定的因果关系。鉴定意见为：鼓楼医院在接诊被鉴定人刘某期间存在过错，与大子的死亡及二子的早产存在一定的因果关系，建议原因力为同等因素；泰康医院的诊疗行为虽存在不足，但与大子死亡及二子早产无明显因果关系。原告为该鉴定支付鉴定费11000元。 经质证，原告认为：1、认可鉴定意见中对鼓楼医院诊疗过错内容的描述；2、鼓楼医院还有一项过错是其得出的诊疗结论错误，由此给原告造成了误导；3、对鉴定意见中认定原告在早产前未能高度重视的结论不予认可，认为原告没有重大过失，不应当给予法律意义上的过错认定；4、认为泰康医院不能证明其抢救的过程，应认定泰康医院在抢救小子之前并未抢救大子，Ａｐｇａｒ评分0分不是大子死亡的判断标准，泰康医院与大子死亡之间有因果关系；5、认为泰康医院的出院记录记载“人工破膜”，证明小子分娩前羊水没有破，因此小子的窒息无法排除是泰康医院手术过程中的过错所致。原告因此认为两被告应对大子死亡、小子的人身伤害及由此给原告造成的伤害承担责任。 经质证，被告鼓楼医院认为：1、早产和先兆早产是两个不同的概念，根据第九版《妇产科学》教科书，先兆早产是指有规律或是不规律宫缩，伴宫颈管进行性缩短；不能认为患者早产就一定存在先兆早产的临床表现。鉴定意见认定患者存在先兆早产没有依据；2、《妇产科学》中关于早产的治疗中明确早产住院标准是宫缩较频繁、宫颈已有改变。鉴定意见认为患者需要留观或收住院没有依据；3、医生将孕周28周＋3天误写成27周＋3天，确实不够严谨，但对患者处理无原则上影响，因为临床上满26周即为有生机儿，临床上26-28周的处理是一致的；4、患者当天上午挂了产科普通号就诊，因有少量阴道流血且为双胎要求优先看，虽然患者不是急诊号，但接诊医生还是优先给其先看并听了胎心做了必要检查，医生在患者的处理上是重视的。根据2014年中华医学会《早产临床诊断与治疗的指南》，胎心监护并非为早产预测的可靠方法，鉴定人应当给出患者需要胎心监护的规范依据；5、医生对患者的病历记录处理中有“随诊”的医嘱，随诊的意思即为有任何异常情况或是病情发生变化，随时就诊，并不是鉴定意见书中说的医生没有交待。《早产临床诊断与治疗指南》中提到90%有先兆早产的孕妇不会在7天内分娩，但病情随时可能有变化，病情变化需要患者对自己的病情有一定的关注，应及时就诊，这应该是常识。患者当晚23点出现规律宫缩，在此过程中未重视，未就诊，直至次日凌晨出现胎膜破裂症状后才至医院就诊。患者自身对病情的忽视是本案中造成损害的根本原因。被告鼓楼医院申请对上述鉴定事项重新进行鉴定，因其未能提交充分证据证明东南司鉴中心〔2020〕医损鉴字第3号司法鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的程序违法或明显不当情形，故本院对被告鼓楼医院的重新鉴定申请不予采纳。 经质证，被告泰康医院表示对鉴定意见中关于其医院的分析意见和结论无异议。 经鼓楼医院申请，鉴定人刘某甲到庭，进一步说明：1、教科书规定的内容是基本原则，医生要针对患者个体情况灵活掌握是否需要留观住院；2、医生的“随诊”等医嘱应当在显著位置写明；3、鼓楼医院孕周计算误差没有太大问题，但可能对早产的治疗有轻微的影响；4、对患者胎心监护确实没有硬性规定，但如果医生做了胎心监护有可能会发现问题。 审理中，原、被告对刘某的大子是否死产存在争议，双方的各自主张及具体举证、质证意见如下： 原告认为刘某于9月1日在鼓楼医院进行胎心监测时结果正常，泰康医院在大子分娩时以一次Ａｐｇａｒ评分判定大子为死产，在大子分娩后没有采取措施进行救助，也没有记录救助后的评分情况，泰康医院在大子死产的认定上证据不足，不能排除大子在分娩后是活体的可能性。原告因此主张大子出生时是存活的，是之后死亡的。为证实其主张，原告提交了鼓楼医院门诊导诊单、泰康医院出院记录及网络文章《每个儿科医生必须掌握的Ａｐｇａｒ评分》作为证据。 经质证，两被告对鼓楼医院门诊导诊单和泰康医院出院记录的真实性无异议，但认为不能证明大子产出时是活胎，出院记录已明确记录一胎活产一胎死产；两被告对原告提交的网络文章三性均不予认可。 被告泰康医院主张其对原告的诊疗是规范的；患儿家属在鉴定听证会上明确表示医院人员告知其大子出生时是死产，该当场陈述和泰康医院的书面记录是一致的。泰康医院当庭提交了刘某住院的病案材料作为证据。病案材料中，1、《医患沟通》内容如下：“该妇于今日急诊来我院，来院时其一胎已死亡，经我院急救后仍无生命体征，患儿父亲看过尸体，已确认。于02:50娩出二子时Ａｐｇａｒ评分5分，经我院抢救后，患儿现氧饱和度维持在90%，心率波动在140-160次／分，现正压通气中，与家中沟通后，家长要求转至南京儿童医院进一步治疗,转诊途中可能会有呼吸、心跳停止而致命风险，患儿父亲表示情况已知，风险清楚，签字认同。”2018年9月2日3时40分，原告杜某2在该沟通单下方签名。2、《医患沟通记录单》入院诊断中有“双胎，一胎活产，一胎死产”的记录，原告杜某2于2018年9月2日4时25分在该记录单上签名。3、《尸体（死胎）料理知情同意书》内容为：“患者目前初步诊断：1.提前自然临产伴早产，2.双胎妊娠（单卵），3.双胎，一胎活产，一胎死产（大子）；4.新生儿窒息（轻度，小子）；5.急产分娩新生儿（妊娠28＋4周）。2018年9月2日2时48分进入急诊抢救室见一分娩孕妇，以臀位自娩一紫黑色男婴，胎头未娩出，臀位助娩后Ａｐｇａｒ评分0分，死亡（大子）。特涵通知，敬请节哀：1.家属具有对尸体的处分权。2.为促进医学事业发展，科研和教学的需要，希望你能够同意进行尸体解剖。3.患者死因不明确，医院建议您可申请在48小时内进行尸检，已确定死亡诊断。4.根据相关法律规定，如您对死因有异议，为明确死因，请您在48小时提出进行尸检申请。我院具备尸体冷藏的条件，故尸检时间延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。……”原告杜某2于2018年9月2日10时在该知情同意书上签名，该知情同意书下方有“拒绝尸检，交由院方火化处理”的手写内容。 经质证，原告表示杜某2虽然确认大子死亡的事实，但杜某2本人不具有医学能力和知识判断大子是送医途中还是手术过程中造成死亡甚至是分娩后没有进行有效抢救死亡，其对大子是否死产没有发言权；泰康医院没有证据证明其将相关术语向杜某2做了专门说明，杜某2对大子尸体的处理应按照常人理解为对大子死亡的确认，并不表示其对大子死产这一医学专业词汇的认可。 关于原告各项诉讼请求，两被告意见如下：1、因为大子是死产，不应当支持丧葬费和死亡赔偿金；2、原告的医疗费首先应当计算个人承担部分；其次应与本案具有关联性，原告杜某1的体检费用、眼药膏等项目与本案没有关联性，原告刘某生产怀孕的费用是必然发生的，也与本案没有关联性；而且原告刘某的住院医疗费3740.06元只有发票复印件，原告应该已经进行生育保险报销了，因此对该笔费用不予认可；3、精神抚慰金计算方法错误，原告没有证据证明本案是医疗事故引起的，原告要求按照医疗事故主张赔偿标准没有依据，该项费用由法院酌定；4、原告主张的误工费和差旅费（交通费）没有证据，故不予认可。 因原、被告分歧过大，致本院组织调解不成。 以上事实，有孕产妇保健手册、鼓楼医院门诊导诊单、门诊预约回执单、泰康医院出院记录、杜某1在儿童医院的住院病案、刘某在泰康医院的住院病案、南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费缴费通知、泰康医院住院费用发票及明细清单、涟水县居民医疗保险报销凭证、门诊医疗费票据、检验报告单、清单及双方当事人的陈述等证据证实，本院予以认定

一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告刘某、杜某2、杜某1各项损失共计125274.45元； 二、被告泰康仙林鼓楼医院有限公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告刘某、杜某2各项损失共计9234.4元； 三、驳回原告刘某、杜某2、杜某1的其他诉讼请求。 如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7927元，减半收取3963.5元，由原告刘某、杜某2负担3250.5元，由被告南京鼓楼医院负担513元，由被告泰康仙林鼓楼医院有限公司负担200元；鉴定费11000元，由原告刘某、杜某2负担2300元，由被告南京鼓楼医院负担7700元，由被告泰康仙林鼓楼医院有限公司负担1000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院

审判员赵丽 二〇二〇年十二月三十日 法官助理张力萌 书记员王丽

2021-01-28