万海燕与中荷人寿保险有限公司保险纠纷一审民事判决书
案号:(2019)皖1302民初4762号
判决日期:2020-12-26
法院:宿州市埇桥区人民法院
当事人信息
原告万海燕与被告中荷人寿保险有限公司保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由审判员常茂泉适用简易程序公开开庭进行了审理。原告万海燕及其委托诉讼代理人苏化林、被告中荷人寿保险有限公司的委托诉讼代理人李莹莹、周建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结
诉讼参与人信息
暂无数据
案件基本信息
原告万海燕的诉讼请求是:1、依法判令被告承担医疗费11592.84元、门诊费910元、住院津贴1620元,合计14122.84元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2018年9月22日,原告在被告中荷人寿保险有限公司投保了中荷盛世年华两全保险(万能型)、中荷附加住院费用D款医疗保险和中荷附加守御人生住院费用医疗保险等保险。2019年1月20日,原告在宿州市第三人民医院、徐州市第一人民医院检查诊断为子宫内膜息肉。2019年1月24日转院至徐州市第一人民医院治疗,共计共住院治疗9天,花费医疗费16926.76元,医保报销4423.92元,原告自己承担了14122.84元。原告向被告要求支付保险金无果,故具状起诉。
被告中荷人寿保险有限公司答辩辩称:原告带病投保,投保时隐瞒病情,属于不如实告知的情形,被告有权不予支付保险金并解除合同。
经审理查明:2018年9月22日,原告在被告设立的中荷人寿保险有限公司安徽分公司宿州第一营销服务部投保了中荷盛世年华两全保险(万能型、缴费五年)、中荷附加住院费用D款医疗保险、中荷附加C款意外伤害险保险(意外身故及残疾赔付)、中荷附加C款意外伤害险保险(意外医疗给付)、和中荷附加守御人生住院费用医疗保险,并缴纳了保险费22211.00元。其中,中荷盛世年华两全保险为主险,保险期限为长期,其他各险均为附加险,保险期限均为一年。中荷附加住院费用D款医疗保险的保险对象仅限为享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群,保险责任范围为住院病房费用保险金、住院手术费用保险金和住院医疗费用保险金,险种分为6个保障计划,住院病房费用保险金每日限额从计划1至计划6分别为60元、90元、120元、150元、180元、210元;住院手术费用保险金每次限额分别为2000元、3000元、4000元、5000元、6000元、10000元;住院医疗费用保险金每次限额分别为3000元、4500元、6000元、7500元、9000元、15000元。被保险人因同一疾病、伤害及其引发的并发症而住进医院两次(含)以上者,若其前次住院与下次住院治疗间隔期间未超过九十日,视为同一次住院。住院病房费用保险金保险责任范围为床位费、诊疗费、护理费,赔付比例为实际支付的必要且合理的该三项费用总和的70%;住院手术费用保险金保险责任范围为手术费、麻醉费、手术中所用的手术材料费及手术室设备使用费,赔付比例为实际支付的必要且合理的该三项费用总和的70%,但同一次住院的最高给付金额不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院手术费用保险金每次限额”;住院医疗费用保险金保险责任范围为药费、治疗费、检查费,赔付比例为实际支付的必要且合理的该三项费用总和扣除50元免赔额后剩余部分的70%,但同一次住院的最高给付金额不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院医疗费用保险金每次限额”。对于中荷附加住院费用D款医疗保险原告选择的保障计划类别为计划5,对应的保险责任限额为住院病房费用保险金每日限额180元,住院手术费用保险金每次限额6000元,住院医疗费用保险金每次限额9000元。
原告在宿州市第三人民医院医疗5天,支付医疗费合计2222.82元,其中床位费100元、放射费70元、护理费95元、化验费1254.50元、检查费333元、医药费370.30元(274.38元+95.94元),医疗保险报销1320.28元,未予报销902.54元;原告在徐州市第一人民医院医疗4天,支付医疗费合计14703.94元(910门诊费用+13793.94元住院费用),其中材料费5041.40元、床位费225元、放射费90元、化验费1733.50元、检查费1214元、手术费2144元、输氧费32元、医药费2530.54元(458元+2072.54元)、护理费124.10元(65.70元二级护理+58.40元一级护理),手术期间合计费用7179.60元,农合报销3103.64元,未予报销10690.30元
判决结果
限被告中荷人寿保险有限公司于本判决生效十日内后支付原告万海燕保险金14122.84元。
如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取76元,由被告中荷人寿保险有限公司承担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省宿州市中级人民法院
合议庭
审判员常茂泉
二〇一九年六月十三日
书记员黄迪迪
判决日期
2020-12-26