原告何某诉被告中荷人寿保险有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案与原告何某诉被告恒安标准人寿保险有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了合并审理。原告何某及委托代理人夏德成，被告中荷人寿保险有限公司辽宁分公司委托代理人边某、宁某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结

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原告何某诉称，原告于2018年1月26日与被告中荷人寿保险有限公司辽宁分公司签订了《中荷一生呵护Ｃ款终身重大疾病保险合同》，合同明确约定：非危及生命的（极早期的）恶××变，即轻症重疾的第一项：原位癌，属于保险责任范围。原告依该保险合同签订了保险单并按时缴付了保险费。原告于2019年10月30日，因呃逆住院，胃镜检查提示：胃隆起××变伴出血伴低级别上皮内瘤变。2019年10月31日初步诊断胃隆起××变，病理回报胃窦高级别上皮内瘤。2019年11月7日修订诊断：将“胃窦隆起××变”修订为“胃窦早癌”，原告依葫芦岛市医院的诊断向被告提出理赔申请，被告以原告所患疾病不符合《中荷一生呵护Ｃ款终身重大疾病保险》约定的轻症重疾为由，送达拒赔通知书，故诉至法院，要求被告支付赔付款26000.00元；要求被告退回原告2020年已经缴纳的保费4557.80元，同时豁免余下的保费，保险责任依然有效；由被告承担本案诉讼费。原告对于其当庭增加诉讼请求部分，已于庭后补交诉讼费。 被告中荷人寿保险有限公司辽宁分公司辩称，一、2018年1月26日，原告丈夫谷佳与被告签订《中荷一生呵护Ｃ款终身重大疾病保险》（缴费20年）》保险合同（合同编号921098857491）。按照《投保单》和《中荷一生呵护Ｃ款终身重大疾病保险合同条款》约定，被保险人即本案原告，基本保险金额13万元，保障期间终身，缴费期间20年，原告每年缴纳保险费4557.80元，若保障期间内被保险人发生《中荷一生呵护Ｃ款终身重大疾病保险合同条款》第2.2条的保险事故，被告将按条款的约定给付保险金。截至答辩日，该合同处于生效状态。2019年12月9日，原告以“胃窦早癌”向被告提出理赔申请，若原告此次所患疾病符合保险合同第2.2.4轻症重疾额外给付保险金条款轻症重疾种类第1项“非危及生命的（极早期的）恶××变”范围，被告将按本条约定向原告按照基本保险金额（13万元）的20%，向原告给付轻症重疾保险金2.6万元。但被告经过理赔调查，认为原告此次申请理赔的疾病不符合双方订立保险合同约定的轻症重疾或重大疾病范围，于2019年12月30日做出拒绝赔付的《理赔通知书》并邮寄给原告丈夫谷佳，并于2020年1月2日与谷佳电话确认其已收到该通知书。二、根据人社厅函［2018］40号-医疗保险按病种付费病种推荐目录中，疾病编码：Ｋ31.703对应的是胃息肉，以及国办发［2018］26号《关于印发国际疾病分类第十一次修订本（ＩＣＤ-11）中文版的通知》中，明确医疗机构在病案书中统一使用ＩＣＤ-90、ＩＣＤ-10的相关要求，病历中疾病编码Ｄ-13.100在ＩＣＤ-10中对应的中文疾病名称为“胃良性肿瘤”，这也是本案我司拒赔的结论，故原告本次涉案疾病不属于双方签订的保险合同约定的范围，其诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院予以驳回，维护正常的社会经济秩序和被告的合法权益。 经审理查明，2018年1月26日，原告丈夫谷佳与被告中荷人寿保险有限公司辽宁分公司签订《中荷一生呵护Ｃ款终身重大疾病保险（缴费20年）》，合同编号为921098857491，投保人为谷佳，被保险人为原告何某，保险期间为2018年1月26日至终身，每年交保费4557.80元,缴费20年,保险金额为13万元。合同第2.2.4款轻症重疾额外给付保险金中约定“自本合同生效之日起，至被保险人年满70周岁后的首个保单周年日，若被保险人因意外伤害事故或于本合同持续有效180天以后（不含当日）首次发病并经我们指定的医院确诊初次患以下25项轻症重疾，我们按本合同基本保险金额的20%给付轻症重疾保险金，并豁免本合同缴费期间内的轻症重疾首次确诊日以后本合同的各期保险费，本合同继续有效”；合同第3.3.1非危及生命的极早期的恶××变：“（1）原位癌…”。原告依约缴纳了保费，2019年11月28日,原告经葫芦岛市中心医院诊断为“胃窦早癌”，后因理赔遭拒,故原告诉至法院。庭审中，双方均认可原告已向被告交纳2020年保险费4557.80元。 上述事实，有当事人陈述，理赔通知书、保险单、保险合同、诊断证明书、住院病历、网络查询专家资料、保险合同条款、书籍及有关资料摘抄等证据材料载卷，经质证予以采信

一、被告中荷人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内给付原告何某保险理赔款26000.00元； 二、被告中荷人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内退还原告何某已缴纳2020年保险金4557.80元并豁免余下保费、保险合同继续有效。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费563.00元，由被告中荷人寿保险有限公司辽宁分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省葫芦岛市中级人民法院

审判长于丹 人民陪审员陈宝菂 人民陪审员李翠利 二〇二〇年六月十八日 书记员于雅菲

2020-11-12