上诉人锡矿山中心医院因与被上诉人李雪梅、于金华、于伶艳、于春艳、于红艳医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省冷水江市人民法院（2019）湘1381民初2369号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结

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锡矿山中心医院上诉请求：一、请求上级人民法院依法撤销原审判决发回重审或查明案件事实后依法改判由上诉人承担不超过被上诉人一方10%的损失。二、本案诉讼费用按比例承担。事实理由：一、一审认定事实错误,导致本案判决的根本错误。（1）、一审在其判决书中认定:“于万林生前与其妻李雪梅一直居住于原冷水江市（2015年并入冷水江市冷水江街道办事处永兴村）,2014年,于万林与李雪梅购买了冷水江市环北综合楼环北汽修厂内房屋一套,并长年在此居住”该项认定证据不足。在一审审理过程中,一审原告仅提供了一份购房合同及收据,没有提交房屋产权登记证明,也没有说明为何没有办理房产权属登记;更没有提供于万林与李雪梅长期居住在冷水江市环北汽修厂内的证据,一审认定于万林已在城镇居住一年以上,证据不足,在没有证据佐证的情况下认定于万林居住于城镇,系事实认定错误。（2）一审认定“于万林生前以贩水果为生”没有任何依据。于万林系河北籍农村居民,一审认定其生前贩卖水果仅凭一审原告在庭审时陈述在冷水江城区租门面贩卖水果,但没有提供承租门面的合同,纳税依据,运输、贩卖水果的其他任何证据,一审在没有任何证据予以证明的情况下,凭空认定于万林生前在城镇贩卖水果为生,完全系认定事实错误。二、一审认定损失的标准错误,不依证据认定,主观随意性大,导致判决结果的错误。（1）、于万林系河北籍农村居民,与一审原告李雪梅结婚后,居住于冷水江市,同心乡白石村同样系农村,一审原告提交其在城区购房的合同只能证明合同约定的购房行为,其是否交付房屋并实际使用该房屋,一审都没有任何证据,因此,按照城镇标准认定死亡赔偿金,没有依据。（2）、交通费用的认定没有任何依据.在一审审理过程中,一审原告没有提交其支付交通费用的任何票据,就是一审原告去长沙鉴定,按照普通火车或汽车车票计算,也不应当花费1200元的交通费用。（3）、复印费532元明显不合理。本案中,一审原告复印的资料主要包括在上诉人医院的病历资料和鉴定结论等,按照本地复印每张0.5元计算的话,532元复印费可复印1064张,在本案的案件卷宗中,找不到一审原告提交的1064张复印的材料，很明显,一审明知原告提交的复印费收据不真实,却无故认定原告并未发生的费用,导致一审判决的错误。三、被抚养人生活费用明显计算错误且超出一审原告诉讼请求范围,违反法律程序。于万林系农村居民,其生活于城镇,生活来源于城镇的证据明显不足,其被抚养人也系农村居民,生活于城镇的依据明显不足,一审不能按照城镇居民的标准予以计算,此外,一审原告在其诉讼请求中要求一审被告支付的被抚养人生活费为91541.6元,对于该项请求,原告没有要求变更,就算一审原告要求变更该项诉讼请求,一审法院也应当征求被告方意见,对原告变更的诉讼请求,给予被告举证期限,一审在原告没有变更诉讼请求的情况下,超出原告诉讼请求判决被告支付107696元,一方面剥夺了被告的诉讼权利,另一方面,严重违反法律程序,导致本案判决的根本错误。四、一审判定由上诉人承担30%的责任,没有任何依据。本案系通过湘雅二医院司法鉴定中心对于万林在上诉人医院诊疗期间的过错参与度进行鉴定,湘雅二医院司法鉴定中心湘雅二［2019］临鉴字第1769号司法鉴定意见书分析后认定:医方对于万林的诊疗过程中存在过错,该过错与死亡结果之间存在轻微因果关系,患者死亡的主要原因是自身疾病,也与基层医院医疗技术的局限性有关。一审要求医疗机构考虑自身医疗技术的局限性而建议转院治疗,明显超出了鉴定机构分析认定的范围,也没有考虑在基层医院现在技术条件下,患者症状加重,建议转院可能会产生的严重后果,在医方轻微原因力的情况下,判决医方承担30%的责任,没有任何事实与法律依据。综上所述:一审认定事实不清,适用法律标准错误,违反法律程序,剥夺上诉人诉讼权利,滥用自由裁量权,由此做出的判决极为错误且对一审被告极不公平,为了维护上诉人的合法权益,维护正常的医疗秩序,特依法提起上诉,请求上级法院依法改判或将本案发回重审。 被上诉人于金华、于伶艳、于春艳、于红艳、李雪梅辩称，一、一审认定事实清楚，证据充分，应予维持；二、一审对赔偿标准的认定符合法定计算的标准，判决结果公正客观；三、被抚养人生活费没有计算错误且未超出一审答辩人诉讼请求范围，未违反法律程序；四、一审法院判决被答辩人承担30%的责任比例并无不当。综上，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 李雪梅、于金华、于伶艳、于春艳、于红艳向一审法院起诉请求：：1、诉请判令被告赔偿原告各项经济损失共计303372.11元（其中死亡赔偿金478104元、丧葬费39766元、被抚养人生活费91541.6元，以上3项按40%的比例主张赔偿；另精神损害抚慰金5万元、交通费2000元、鉴定费7075.47元、复印费532元）；2、本案律师费及诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实： 2018年11月2日9时许，于万林因发热、右侧胸痛4天伴咳嗽入锡矿山中心医院（原名娄底市第三人民医院）治疗，行心电图示：大致正常心电图，行肺部ＣＴ示：右上肺及支气管感染，被诊断为：1、右上肺感染；2、支气管炎。11时许，给予抗生素（阿莫西林克拉维酸钾、瑞复欣）静脉滴注抗炎治疗。13时许，于万林诉突感寒颤、胸闷、气促20＋分钟再次就诊，初步诊断：过敏反应？其它。处理：予以非那根、地塞米松抗过敏治疗。13时45分，于万林出现神志不清、烦躁不安、精神欠佳，胸闷、气促及寒颤较前稍缓解，结合病史、体征综合分析，考虑：过敏反应？出现神志改变考虑脑部缺氧所致。予以苯海拉明20ｍｇ肌注抗过敏、镇静。14时35分，于万林仍烦躁不安、神志不清，胸闷、气促症状较前加重。体查后予以甲泼尼龙静滴，尽快完善血常规、心肌酶、肌钙蛋白、动脉血气分析等。15时，于万林神志不清，狂躁不安仍无缓解。体温39.5℃、呼吸波动在40-60次之间、口唇及甲床均发绀、心率150次／分，肌酸激酶805.00Ｕ／Ｌ，肌酸激酶同工酶22.10Ｕ／Ｌ，肌钙蛋白弱阳性。考虑休克、心肌受损所致。立即予以升压、肌注降温、纠正酸中毒，缓解高乳酸血症。后因病情恶化，于20时突发呼吸心跳骤停，呼之不应，经抢救无效于11月2日22时09分死亡。尸体解剖鉴定意见：于万林符合在冠心病基础上，因右上肺肺炎致急性呼吸循环衰竭死亡。 经冷水江市人民法院委托湖南省湘雅二医院司法鉴定中心鉴定：1、分析说明。1、于万林因发热、右胸痛4天伴咳嗽，于2018年11月2日9：10到锡矿山中心医院门诊就诊，医方虽行心电图检查、肺部ＣＴ平扫，但没有对其行血压、体温及血常规等检查，存在不足。2、门诊肺部ＣＴ平扫示右肺感染，给予抗生素（阿莫西林克拉维酸钾、瑞复欣）静脉滴注抗炎治疗符合规范。约上述抗生素输液治疗1小时后，于万林出现寒颤、胸闷、气促，医方给予对症治疗，符合治疗原则。3、于万林门诊就诊时，虽心电图检查大致正常（11月2日8：53），但于万林以寒颤、胸闷、气促于13：10再次就诊，以后症状逐渐加重，15：00呼吸波动在40-60次／分，口唇及甲床发绀，心率150次／分，体温达39.5℃，在不能用肺部感染解释其胸闷、气促症状加重且在心肌酶增高、肌钙蛋白弱阳性、心率快的情况下，应考虑心脏因素，进行心功能评估，做相关检查如心脏彩超、脑钠肽等，以明确诊断及治疗。医方对此没有警惕，存在过错。4、于万林尸体检验见心脏体积增大，左心室肌肥厚，左心腔明显扩张，冠脉粥样硬化，左前降支管腔ＩＩＩ级狭窄、右冠脉ＩＩ-ＩＩＩ级狭窄，提示死者生前患有较严重的心脏病变，在此病理基础上发生的肺部感染、输液反应，加重了心脏缺血缺氧，致心力衰竭死亡，且病程短，发展迅速，故其死亡的主要原因系自身疾病所致，也与基层医院医疗技术的局限性有关。2、鉴定意见。锡矿山中心医院及其医务人员在对于万林实施的诊疗行为中，门诊就诊时没有对其行血压、体温及血常规等检查，存在不足。对2018年11月2日15：00出现的病情变化未警惕，存在过错，该过错与其死亡结果存在因果关系，为轻微原因。 另查明：1、于万林，1951年9月13日出生，其近亲属有妻子李雪梅，儿女于伶艳、于春艳、于红艳、于金华四人。于万林生前与其妻一直居住于原冷水江市同兴乡白石村（2015年并入冷水江市冷水江街道办事处永兴村），2014年，于万林与李雪梅购买了冷水江市环北综合楼环北汽修厂内房屋一套，并常年在此居住。于万林生前以贩售水果为生，其妻李雪梅（出生于1957年11月8日）无正式工作。2、锡矿山中心医院已支付死因解剖鉴定费15000元、殡葬服务费2822元，共计17822元。 综上，原告李雪梅、于金华、于伶艳、于春艳、于红艳的经济损失共计736524元（死亡赔偿金517946元、丧葬费36650元、精神损害抚慰金50000元、交通费1200元、鉴定费22500元、复印费532元、被抚养人生活费107696元）。被告锡矿山中心医院应赔偿220957.2元（736524元×30%），已付17822元，欠付203135.2元。 一审法院认为，一、患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，湘雅二医院司法鉴定中心湘雅二［2019］临鉴字第1769号司法鉴定意见书程序合法，内容客观，可以作为本案定案的依据。医方在对于万林的诊疗过程中存在过错，该过错与死亡结果之间存在轻微因果关系，患者死亡的主要原因是自身疾病，也与基层医院医疗技术的局限性有关。根据本案实际情况，患者15时症状加重，20时呼吸心跳骤停，中间长达5小时，医方在不能用肺部感染解释症状加重，又不能明确诊断病因的情况下，应当考虑自身医疗技术的局限性而建议转院治疗，而医方未尽合理的谨慎义务，故一审法院酌定由医疗机构承担30％的责任。二、原告李雪梅、于金华、于伶艳、于春艳、于红艳的各项经济损失确定为：1、死亡赔偿金517946元。于万林死亡时年满67周岁，已在城镇居住一年以上，应按城镇标准计算死亡赔偿金为517946元［39842元／年×（20年-7年）］。2、丧葬费36650元（73300元／年÷12×6个月）。3、精神损害抚慰金50000元。根据侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果、本地平均生活水平，确定精神损害抚慰金为50000元。4、交通费。原告方未提供交通费发票，但考虑到其前往长沙二次鉴定理应产生一定的交通费用，一审法院酌情考虑交通费1200元。5、鉴定费22500元，包括死因解剖鉴定费15000元与过错参与度鉴定费7500元。6、复印费532元。考虑到原告方在鉴定及诉讼过程中复印相关资料的必要性，且提供了相关凭证，故一审法院认定复印费532元。7、被抚养人生活费107696元。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。夫妻间有互相扶养的义务。在本案中，于万林死亡时，其妻李雪梅年满60周岁，达到了退休年龄，且无正式工作，应予计算被抚养人生活费。李雪梅育有子女四人，被抚养人生活费应计算为107696元［（26924元／年×20年）÷5］。注：原告计算死亡赔偿金及被抚养人生活费的年限有误，判决确认年限高出导致项下损失总额大于诉求所示，但按责任比例分摊后，判决确认的赔偿金额未超出诉请金额。关于律师费，原告未提交相关证据予以证明，一审法院不予支持。判决：一、限被告锡矿山中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李雪梅、于金华、于伶艳、于春艳、于红艳经济损失203135.2元；二、驳回原告李雪梅、于金华、于伶艳、于春艳、于红艳的其余诉讼请求。本案案件受理费1816元，减半收取908元，由原告李雪梅、于金华、于伶艳、于春艳、于红艳负担636元，由被告锡矿山中心医院负担272元。 二审中，被上诉人提交证据两份：提交证据一，刘碧兰证人证言、身份信息、环北路综合楼购房合同，拟证明2015至2018年间，于万林、李雪梅、于金华长期居住在冷水江市的事实，以及于万林曾在环卫处工作，在市内卖过水果的事实；证据二，2015年-2017年间11次电费缴费结算凭证、2015-2018年年度用电明细及证明、证据三，有限电视线路设施安装费发票及证明，证据二和证据三共同拟证明于万林一家于2015年1月始办理湖南有限电视业务，一直缴纳电费至今，证实于万林一家自2015年1月至今一直居住在冷水江市环北汽修厂综合楼5楼的事实；证据四，中国建设银行个人开户与银行签约服务申请书、自助发卡机业务办理确认书、中国农业银行冷水江支行存单，拟证明2014年至2018年间，于万林在冷水江市生活的事实。上诉人的质证意见为：根据民事诉讼法证据规则的相关规定，以上证据都不是二审新证据，均不能达到本案的证明目的。且证据一，刘碧兰的证人证言真实性无法确认，证人未出庭，不予认可。经审查，本院对上述证据的真实性予以确认，对证明目的结合其他证据予以综合认定。 上诉人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认

驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1315.0元，由上诉人锡矿山中心医院负担。 本判决为终审判决

审判长胡春贤 审判员王芝芝 审判员李琛 二〇二〇年六月二十二日 代理书记员刘勇

2020-07-20