原告濮一民、濮晓宏诉被告泰康仙林鼓楼医院有限公司（以下简称仙林鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月19日受理后，适用简易程序，后转为普通程序，分别于2018年5月23日、6月14日、9月12日、2019年8月5日、2020年4月22日公开开庭进行了审理。原告濮晓宏及两原告的委托诉讼代理人姚嘉，被告仙林鼓楼医院的委托诉讼代理人祝彬、董万权到庭参加诉讼。本案现已审理终结

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原告濮一民、濮晓宏向本院提出诉讼请求如下：1、判令被告赔偿医疗费5000元、护理费600元、交通费1000元、住院伙食补助费250元、营养费250元、丧葬费43295元、死亡赔偿金1049203.2元、亲属办理丧葬事宜的交通费和住宿费及误工费3000元，按上述费用的80%主张882078.56元、精神损失费50000元，合计932078.56元；2.由被告承担本案诉讼费、鉴定费用。事实和理由：原告亲属王某甲因反复右上腹疼痛半年加重一周，于2018年3月6日入住被告普外科，诊断为：“肝内胆管结石、胆囊结石、脂肪肝、高血压病”。2018年3月9日14时20分，被告医师为患者王某甲实施了“腹腔镜下肝左叶切除＋胆囊切除术＋胆道镜探查取石术”。术中由于被告医院过错，导致患者肝血管损伤，大量失血且无法控制。患者术后转入ＩＣＵ（重症监护病房），经抢救病情无缓解。于3月10日2时再行“剖腹探查术＋止血术”，仍然无法有效止血。再次转入ＩＣＵ，病情进一步恶化，经抢救无效于2018年3月10日23时58分死亡。王某甲平素身体健康，无其他基础性疾病，此次就诊疾病也非致命性疾病。由于被告手术前评估病情不足，告知不充分，术中违反诊疗操作规范，造成患者肝血管损伤大出血。大出血后，被告处理措施不得力、不及时，直接导致患者失血性休克死亡。被告过错行为与患者死亡间存在直接因果关系，依法应承担赔偿责任。现诉来法院，请求判如所请。 被告仙林鼓楼医院辩称，我院对患者的诊断正确，治疗抢救过程无过错，患者的死亡结果，并非医方医疗行为所致，而是患者自身的特殊体质所致。江苏省医学会鉴定意见认定的医疗行为与患者死亡之间存在一定因果关系，原因力为同等，因此原告要求我院按80%承担责任无依据。请求法院依责任比例同等裁判。我院垫付的130780.75元的医疗费用要求在本案中一并处理。 经审理查明，对本案事实认定如下：患者王某甲，女，1960年10月出生。系原告濮一民之妻，原告濮晓宏母亲。患者因反复右上腹疼痛半年加重一周，于2018年3月6日至仙林鼓楼医院就诊，入住普外科。经诊断：肝内胆管结石、胆囊结石、脂肪肝、高血压病。2018年3月9日14时30分，被告仙林鼓楼医院医师为患者王某甲实施了“腹腔镜下肝左叶切除＋胆囊切除术＋胆道镜探查取石术”。手术前，签署了手术知情告知书，告知了诊断、手术方式、手术目的、预期效果及手术风险。手术中，手术医生切开左肝管时，患者出现不明原因休克，因医方对术前准备不足、术中出血认识不足、抗休克措施不力造成失血无法控制，手术于当晚22时10分结束。患者术后即转入ＩＣＵ（重症监护病房），经抢救病情仍无缓解。医院方考虑失血性休克，与患者家属沟通，于同年3月10日2时再行“剖腹探查术＋止血术”，手术于当日上午9时09分结束，术后患者再次转入ＩＣＵ，患者病情进一步恶化，经抢救无效于2018年3月10日23时58分死亡。濮一民系王某甲配偶，濮晓宏系王某甲之子。王某甲父亲王某乙已于1986年病故，王某甲母亲金某已于1987年病故。 另查明，王某甲生前系江苏同济大药房连锁有限公司员工。本次治疗预交医疗费5000元。其余治疗费用130780.75元由仙林鼓楼医院垫付。原、被告双方于2018年3月13日对相关病理资料进行了封存。王某甲死亡后未进行尸检。 审理中，原告濮一民、濮晓宏向本院提出鉴定申请，要求对医方的医疗行为是否存在过错，医方医疗行为与王某甲死亡之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定，垫付了鉴定费10000元。江苏省医学会接受本院委托，依法组织实施了司法鉴定，出具了江苏省医学会医损鉴（2019）028号医疗损害鉴定意见书，其中分析说明如下：（一）医方的诊疗行为分析：1.根据患者入院时的病史，医方入院诊断“肝内胆管结石，胆囊结石，脂肪肝，高血压病”成立，有手术治疗的指征。医方选择“腹腔镜下肝左叶切除＋胆囊切除术＋胆道镜探查取石术”的术式不违反医疗常规。术前对手术方式、目的、预期效果、手术风险等向患方进行了告知。2.医方存在的过错：（1）术前讨论流于形式，无参加讨论人员的发言记录，对术前检查结果无分析意见，无相关预案处理措施：患者是否存在肝内胆管内感染，术前是否应抗感染治疗无分析意见。（2）术前检查不全面，术前有“磁共振1.5，胰胆管水成像ＭＲＣＰ”的医嘱和执行，但病历中未见该检查报告，且病程记录、术前讨论中均未提及该检查的相关情况。（3）第一次手术记录记载：“病人突然出现血压下降，不能维持。立即中转开腹，计划尽快结束手术”，但实际手术时间又延长几个小时，手术时间总计近8个小时。患者术中出现不明原因休克的情况下，应尽快结束手术，而医方坚持完成肝左叶切除；手术记录也不能完全反映术中情况；据麻醉单记载“术中阻断肝门三次，最长一次达33分钟，失血约2500ｍｌ,输血1100ｍｌ。”。患者术中出血量多，但输血量严重不足，亦未及时补充血小板、冷沉淀、凝血因子等；术中肝门阻断次数过多、时间过长。（4）病历书有前后矛盾、不规范之处（如第二次手术的时间）。（二）因果关系及原因力大小分析：患者死亡后未行尸体病理解剖，具体的死亡原因无法明确。根据现有鉴定资料，该患者术中、术后大量出血，于ＩＣＵ行血流动力学监测，ＰＩＣＣＯ监测结果示低排高阻型，符合低血容量休克的血流动力学表现，支持失血性休克的诊断。临床分析考虑其死亡原因符合严重失代偿性失血性休克难以控制、纠正导致的全身多脏器功能衰竭。由于医方对该患者的重视程度不够，术前讨论流于形式，且对术中出血认识不足，未能及时补足有效循环血量，对患者术中突发休克的原因未进行认真分析，抗休克措施不力，且在抗休克效果不佳的情况下，未能及时中止手术，反而继续进行长时间的手术，加之术中肝门阻断时间长，综合分析认为，医方的过错与患者肝功能受损，凝血功能障碍，从而继发ＤＩＣ有关，导致出血无法控制、失血性损害呈不可逆性发展，故医方的过错行为与患者最终死亡之间存在一定的因果关系。鉴于第一次手术中，当事医生切开左肝管时，患者出现不明原因休克，这种情况临床极为罕见，属超常规状况，为手术带来难以预期的困难，也是造成手术出血的原因之一。故综合分析，医方的过错与患者自身因素共同导致其死亡的结局。（三）关于患方提出的医方的手术资质问题，可向卫生行政部门申请核实和裁定。结论意见：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等原因。原告对鉴定意见书的真实性不持异议，但认为鉴定意见并未将医方伪造、篡改部分病历排除在鉴定检材之外，导致对部分事实认定依据不足，分析说明中对医方过错分析不全面，因果关系及原因力分析明显低估了医疗行为与患者死亡间的原因力比例。主要体现在：1.第一次手术记录内容不具有真实性，无法证明被告已尽到审慎注意义务，另加上医方存在伪造病历行为，应当推定医方手术存在过错；即使认可手术记录真实性，由于该手术记录过于简单，也无法证明医方已尽到审慎注意义务，应认定医方存在过错。2.鉴定意见的“分析说明”部分遗漏被告以下过错。（1）被告病历中存在部分伪造、篡改，本案鉴定检材未将伪造、篡改的部分病历排除在外，无疑对鉴定结论的准确性、公正性产生影响，导致结论低估了被告过错。应推定被告存在过错。（2）医方在第二次手术知情同意书中未告知替代治疗方案，使患方失去了选择更安全可靠手术方案的机会，侵害患方知情同意权。（3）医方医疗机构执业许可证上载明，南京市卫计委仅许可医方开展普通外科三级内镜手术，而根据病历记载医方为患者实施的是四级手术。根据国家卫计委的相关规定，超出了行政许可范围，医方不具备手术资质。该过错在鉴定意见中未明确认定。应推定被告存在过错。故患者王某甲死亡是医方在无手术资质，术前缺乏必要检查评估以及术中处理不当，出血后补救措施不到位情况下进行了失败手术直接导致的，即使患者术中出现不明原因休克属于临床罕见状况，但相较于医方过错而言，显然不处于同等因素，我方认为医疗行为与患者死亡原因力至少为主要因素。被告对鉴定意见书的结论不持异议。 经组织双方进行调解，因双方在赔偿比例及金额上分歧较大，致调解不成。 上述事实，有病历及病程资料、医疗费用票据、死亡证明、证明材料、营业执照、医疗人员资质证书、鉴定意见书及鉴定费发票、当事人当庭陈述等证据在卷佐证

一、被告泰康仙林鼓楼医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告濮一民、濮晓宏各项损失费用合计781044.6元。 二、驳回原告濮一民、濮晓宏的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4639元，由原告濮一民、濮晓宏承担1392元，被告泰康仙林鼓楼医院有限公司承担3247元（案件受理费由两原告预交，扣除两原告应承担的案件受理费1392元，本院退还两原告3247元；被告应承担的案件受理费3247元，于本判决生效之日起三日内向本院交纳，逾期将依法强制执行）。鉴定费10000元，由原告濮一民、濮晓宏承担3000元、被告泰康仙林鼓楼医院有限公司承担7000元（此款由被告于本判决生效之日起三日内，直接支付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院

审判长邢小平 人民陪审员韦跃峰 人民陪审员邓燕 二〇二〇年六月一日 法官助理卢世容 书记员梁羽丰

2020-06-30