上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人天津市瑞通预应力钢绞线有限公司（以下简称瑞通公司）保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2018）津0118民初7097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人侯永峰、陈君健，被上诉人瑞通公司的委托诉讼代理人李雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结

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保险公司上诉请求：1、改判减少赔偿瑞通公司保险金19405元；2、一、二审的诉讼费用均由瑞通公司承担。事实与理由：保险公司应当按照每人伤残等级相对应的保单赔偿限额（即十级，10%，50000元）赔偿瑞通公司伤残赔偿金。首先，保单中的“特别约定”属于保险人与被保险人共同协商确定的非格式条款。因此，该“特别约定”中的内容应当按照通常理解予以解释，而不应作出不利于保险人的解释；其次，保单“特别约定”第10条第（1）项中的“伤残赔偿金赔偿限额最高以保单赔偿限额为限”，这里所说的“保单赔偿限额”应当将保单第6条中的“每人伤残赔偿限额500000元”和保单“特别约定”第9条中的“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”结合来理解；再次，双方签订的保险条款（2014版）第27条中已对每人伤残责任限额的计算方式进行了约定；最后，根据保单“特别约定”，误工补助应当合并在每人伤残等级相对应的保单赔偿限额内赔付。 瑞通公司辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。根据双方签署的保险合同对于有特别约定的内容应当尊重特别约定条款中的真实意思表示，在特别约定中对于通过仲裁程序对伤者进行理赔的情况发生时双方作出了赔付的明确约定，是以裁决书的赔付金额为标准，最高不超过保单赔偿限额。按照本条的直接文义解释，保单赔偿限额是明细表中约定的相关保险项目的责任限额。保险公司所述2014版保险条款与特别约定有冲突，应当以特别约定为准。误工补助在特别约定第10条中对补助方式有明确约定，因此保险公司的上诉没有事实依据。 瑞通公司向一审法院起诉请求：1．保险公司立即向瑞通公司支付保险赔付款85633.26元，其中在医疗费保险限额内赔偿瑞通公司已支付雇员薛超医疗费268.26元，在伤残赔偿限额内赔偿瑞通公司已支付雇员薛超工伤赔偿款85365元；2．诉讼费用由保险公司承担。 一审法院认定事实：2017年7月6日，瑞通公司作为被保险人，与保险公司签订保险单号为：ＰＺＦＧ201712010602000166的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2017年7月7日0时起至2018年7月6日24时止，总保险费为72900元，本保险合同最初承保瑞通公司雇员人数为54人。此后，保险公司于2017年8月17日出具批单一份，内容为：员工人数变更为60人，本保单自2017年8月18日0时起，增加人员薛超。双方在保险合同中约定：每人伤亡责任限额为500000元，每人医疗费责任限额为100000元。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔100元。关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014。被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。其中第10条第（1）项、第（3）项约定：以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）、死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。（3）、保险人同意承保误工补助，每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对瑞通公司、保险公司双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，瑞通公司依约交纳了保费。 2017年10月1日，瑞通公司单位雇员薛超在工作中致伤，于事故当天首诊在天津市静海区中心卫生院治疗，其伤情诊断为左小腿软组织挫伤，外踝骨折。薛超由此产生医药费268.26元，均为瑞通公司垫付。2017年11月14日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，薛超工作中致伤情况属实，属于工伤情形，停工留薪期为6个月。2018年5月9日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具津静鉴字（2018）857号劳动能力鉴定结论书，鉴定瑞通公司雇员薛超左外踝骨折，骨性愈合，功能轻度受限。依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014，定为伤残十级。2018年7月6日，薛超因工伤待遇事宜就瑞通公司向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起申请，经该仲裁委员会津静劳人仲裁字（2018）第0670号仲裁裁决书确认如下事实：薛超已于2018年4月15日以邮寄形式与瑞通公司解除劳动关系。经裁决，瑞通公司一次性支付雇员薛超一次性伤残补助金30870元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资26460元，共计85365元。 2018年8月20日，瑞通公司在中国农业银行股份有限公司静海大邱庄支行将85365元赔偿款转账支付给薛超。 一审法院认为，瑞通公司、保险公司之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，法院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，瑞通公司依约交纳了保险费用，其职工薛超在保险期间内发生保险事故，保险公司应当承担保险责任。关于伤残保险金赔偿的问题，因“特别约定”中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”故本案应以该特别约定条款作为赔偿依据。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。本案中瑞通公司雇员薛超的各项工伤损失已经劳动部门进行仲裁确认，仲裁裁决书项目中与残疾相关的项目为一次性伤残补助金30870元、一次性伤残就业补助金16821元、一次性工伤医疗补助金11214元三项，故保险公司赔付伤残赔偿数额应为仲裁裁决书上确定的上述三项之和，即为58905元。因仲裁裁决书中确定的赔偿项目包括停工留薪期工资（6个月），而对于误工补助赔偿，保险条款及“特别约定”中均有约定，即每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付，故瑞通公司要求保险公司按照仲裁裁决书中确定的停工留薪期工资数额赔偿误工补助，法院不予支持，对于误工补助，应当依照保险合同的约定进行赔偿，即（180天-5天）×每天60元，为10500元。关于瑞通公司主张的医药费，其提交的医药费票据证据，从出票时间、药品项目名称等方面均与薛超的伤情相吻合，上述证据能够证实确系薛超治疗产生的必要合理费用，故法院予以支持，但瑞通公司数额计算有误，根据雇主保险合同特别条款的约定，每次事故每人绝对免赔人民币100元，医疗费用报销比例为90%，故保险公司应给付瑞通公司医药费为151.43元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内在伤亡责任限额内赔偿原告天津市瑞通预应力钢绞线有限公司保险金69405元；在医疗费用责任限额内赔偿原告保险金151.43元；以上共计69556.43元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费971元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担。” 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。 二审期间查明，雇主责任保险条款（2014版条款）第九条约定，责任限额包括每人人身伤亡责任限额……。第二十七条约定，发生保险责任范围内的损失，保险人按照下列约定计算赔偿：（一）每人人身伤亡的保险金计算方式：2、伤残：……在每人人身伤亡责任限额与本保险条款附录《伤残等级赔偿比例表》中相应百分比乘积的数额内据实计算。 本院对一审法院认定的其他事实予以确认

一、撤销天津市静海区人民法院（2018）津0118民初7097号民事判决； 二、上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内赔偿被上诉人天津市瑞通预应力钢绞线有限公司伤残保险金50000元；在医疗费用责任限额内赔偿被上诉人天津市瑞通预应力钢绞线有限公司保险金151.43元； 三、驳回被上诉人天津市瑞通预应力钢绞线有限公司其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费971元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担568元，由被上诉人天津市瑞通预应力钢绞线有限公司承担403元；二审案件受理费285元，由被上诉人天津市瑞通预应力钢绞线有限公司负担。 本判决为终审判决

审判长张岩 审判员高彦军 审判员赵永华 二〇一九年六月二十七日 法官助理周昊 书记员吴清霞

2019-06-27