****年度医保基金总额预付指标测算办法已通过政府审议，现将测算办法予以公示，公示时间为****年*月**日至****年*月**日。
一、指标分配原则
(一)以收定支、收支平衡、略有结余。****年职工医保统筹基金预算收入**.**亿元，按照上级基金预算相关要求，职工医保基金收入需预留**%左右(约*.**亿元)，用以提高基金支撑能力。因此，****年全市职工医保可分配额度**.**亿元，其中门诊共济改革个人账户释放资金*.*亿元，用于保障普通门诊费用，不考虑该因素影响，职工医保较上年增加*.**亿元，增长**.**%。****年居民医保基金预算收入**.**亿元，按照上级要求，并结合我市实际，确定预留*%(约*.*亿元)，可分配额度**.**亿元，较上年增加*.*亿元，增长*.**%。****年总指标将严格控制在预算之内。
(二)保基本、保刚性支出。坚持“保基本、保刚性支出”原则，优先满足参保人的刚性基本医疗需求，重点满足门诊慢特病、普通门诊等方面医保基金支出需求，确保医疗保障制度可持续。
(三)公开透明、科学测算。严格依据基金预算安排、基金运行情况、各定点医疗机构历史基础数据、实际运行情况，统筹考虑费用结构和增幅等情况，合理确定各定点医疗机构年度总额预付指标，测算分配工作由各级医保部门、各定点医疗机构以及市财政、卫健等部门共同参与，测算数据和结果向社会公开。
(四)体现政策支持导向。继续强化医保基金对承担医疗卫生公共服务的基层医疗卫生机构、儿童医疗机构、中医医疗机构、精神卫生医疗机构和传染病医疗机构的支持力度，总额控制指标予以适当倾斜。
(五)推进支付方式改革。将按疾病诊断分组(***)支付的医疗机构基金指标统一纳入***指标池，由***医疗机构共同参与指标使用和分配，激励医疗机构加强医疗质量管理，控制医疗费用增长，提高医疗服务效率。同时落实医共体总额指标内部调控机制。对医共体实行总额打包支付方式，将总额指标直接下达至牵头医疗机构，再由牵头医疗机构对成员单位指标进行分配，指标在医共体内可调剂使用。
(六)优化激励约束机制。坚持激励与约束相结合，充分考虑全市定点医疗机构年度考核结果、次均费用增长率偏离度、个人自付比增长率偏离度等情况，确定激励约束系数，进一步调整指标。
二、测算分配过程及结果
全市职工、居民年度可分配额度在扣除刚性支出、预留新增项目支出、普通门诊支出后，全部以指标形式分配给定点医疗机构，***医疗机构指标统一纳入***基金池。
经测算，****年职工医保可分配额度**.**亿元，其中，用于刚性支出**.*亿元、预留新增项目支出*.**亿元、普通门诊支出*.*亿元、门诊慢特病基金指标*.**亿元、住院基金指标**.*亿元。****年居民医保可分配额度**.**亿元，其中，用于刚性支出*.**亿元、预留新增项目支出*.**亿元、普通门诊支出*.*亿元、门诊慢特病基金指标*.**亿元(含居民“两病”、脑瘫孤独症指标)、住院基金指标*.**亿元。具体测算分配情况如下：
(一)刚性支出额度。将职工大额医疗费用补助、居民大病保险划拨金、长期护理统筹金、大学生门诊统筹金、生育待遇、市外就医等**项列为刚性支出项目。职工大额医疗费用补助、居民大病保险划拨金、长护统筹金、大学生门诊统筹金、职工生育待遇等依据相关政策和全市参保情况核定支出。其它刚性支出项目主要依据近三年历史数据进行测算。据测算，****年职工医保刚性支出**.*亿元，同比上涨**.**%；居民医保刚性支出*.**亿元，同比上涨*.**%。
与往年相比，****年度刚性支出存在以下变化：一是根据省局相关文件要求，自****年*月*日起执行辅助生殖类医疗服务项目价格和医保支付政策，预计职工医保基金支出****万元，居民医保基金支出***万元，追加至生育待遇刚性支出项目；二是肿瘤标志物检测项目取消，新冠肺炎救治相关费用纳入总额指标管理，不再列为刚性支出项目；三是脑瘫、孤独症、肢体残疾、智力残疾支出纳入总额指标管理，不再列为刚性支出项目。
(二)预留新增项目支出额度。参考历年指标使用和预留情况，以两项基金可分配额度的*%作为预留支出，用于应对新增定点医疗机构医疗费用支出及年终清算时超支补偿等。确定****年度职工预留支出*.**亿元，较上年下降*.**亿元；居民预留支出*.**亿元，较上年下降*.**亿元。
(三)普通门诊基金额度。职工普通门诊部分，将职工个人账户调整后统筹收入增加的*.*亿元，作为****年度职工普通门诊保障基金。其中，基金的**%(*.**亿元)计入普通门诊风险调剂金；基金的**%(*.**亿元)，初期暂按项目付费方式据实结算，后期根据医疗机构实际费用增长情况适时进行调整。
居民普通门诊部分，参照****年度运行情况，从居民医保基金中拿出****万，作为****年度居民普通门诊保障基金。其中，****万元仍然采用按人头付费支付模式，下达人头费基金指标**元/人/年，全年实际发生费用低于****万元，实行据实结算；剩余****万元作为普通门诊风险调剂金，用于结合医疗机构实际费用发生情况在年终清算时进行分配和补偿。
(四)门诊慢特病、居民“两病”、脑瘫孤独症指标。****年度居民门诊慢特病、居民“两病”和脑瘫、孤独症、肢体残疾、智力残疾三项指标合并，统一下达至定点医疗机构，指标可调剂使用。
一是门诊慢特病指标。门诊慢特病指标可分配额度，主要依据上年度全市目录范围内的门诊慢特病病种费用为基础进行计算，同时，考虑年内新增备案情况进行确定。最终确定****年度职工、居民门诊慢特病指标可分配额度分别为*.**亿元、*.**亿元。
各定点医疗机构指标具体分配办法如下：有定额标准的病种部分，根据我市现行门诊慢特病病种限额标准，结合定点医疗机构级别及备案人员类别确定报销比例，测算确定每个备案人员统筹费用标准，以各医疗机构全部备案人员统筹费用标准总额作为各定点医疗机构费用额度。限额与住院合并计算病种部分，恶性肿瘤的门诊治疗，血友病，白血病，耐多药结核、广泛耐药结核实行单独管理，限额与住院费用合并计算，以上述病种****年度人均报销费用和各定点医疗机构****年初备案人数，测算费用额度。居民普通门诊慢特病部分，以各定点医疗机构****年度实际发生费用和各等级定点医疗机构****年度实际发生的费用增长率，测算费用额度。上述三个部分的测算额度合并计算，按照各医疗机构费用权重占比分配。
二是居民“两病”指标。****年度居民“两病”指标分配以各定点医疗机构****年度实际发生的基金费用和各等级医疗机构****年度实际发生居民“两病”的人数增长率，测算确定“居民”两病指标，共计****.**万元。
三是脑瘫、孤独症、肢体残疾、智力残疾指标。****年度脑瘫、孤独症、肢体残疾、智力残疾指标可分配额度为****年度实际发生统筹费用的**%(***万元)，具体以各定点医疗机构****年度实际发生基金费用按权重占比进行分配。新开展此项目的定点医疗机构在备案后，按照新增定点医疗机构管理，另行测算下达指标。下步，待脑瘫孤独症相关政策文件下达后，按照最新文件执行。
综上，确定全市职工门诊慢特病指标*.**亿元，较上年下降**.**%，居民门诊慢特病指标(含居民两病、脑瘫孤独症指标)共计*.**亿元，较上年上升**.**%。
(五)住院指标。****年度职工住院指标分配额度为**.*亿元，较去年上涨**.**%，居民住院指标分配额度为*.**亿元，较去年上涨*.**%。住院指标依据医疗机构支付方式，结合政策倾斜和集采结余留用，实行切块分配，依次对政策倾斜基金、集采结余留用资金、中医日间病房***基金池、***付费医疗机构基金池和非***医疗机构住院指标进行分配。
一是明确政策倾斜资金。在****年度职工住院医保指标可分配额度中，拿出****万元进行政策倾斜，具体分配比例为基层医疗机构**%、中医医疗机构**%、儿童类医疗机构**%、精神和传染类医疗机构**%。其中，基层医疗机构纳入***基金池进行整体倾斜；中医、儿童、精神和传染类医疗机构的倾斜部分，***医疗机构纳入***管理进行单独倾斜，非***医疗机构通过追加指标进行倾斜，有住院指标的追加至当年住院指标，无住院指标的追加至门诊慢特病指标。中医医疗机构按医院整体费用发生权重占比分配；儿童等其它专科医疗机构倾斜权重按照相关专业科室发生费用权重确定分配比例；各医疗机构倾斜指标原则上不超过当年指标分配额的**%；政策倾斜部分若存在分配结余，结余部分不再进行分配，纳入当年预留支出。
二是集采结余留用资金。****年度全市集中带量采购药品和耗材结余留用资金为职工****万元，居民****万元。其中，***医疗机构集采留用资金为职工****万元，居民****万元，追加至***基金池。非***医疗机构集采留用资金为职工***万元，居民***万元，将根据各医疗机构集采工作考核情况按政策进行返还。
三是中医日间病房***基金池额度。****年度中医日间病房***基金池额度按照上年度基金池额度的三分之二确定，职工****万元，居民***万元。此外，为体现支付方式改革成果，将剩余的中医日间病房基金(****年度全市中医日间病房基金池额度的三分之一)按****年度实际发生费用占比(职工**.*%，居民**.**%)追加至首批二级以上非***中医日间病房试点机构，经测算，职工共追加指标****.**万元，居民共追加指标***.**万元。
四是***付费医疗机构基金池额度。三个模块***基金池以其****年度实际发生住院费用和****年度基金指标的平均值为基础，按权重确定指标分配额度。同时，将集采留用资金考虑在内，最终确定****年度*模块(**家***医疗机构)基金池额度为职工**.**亿元，较去年增加****.*万元，居民*****.*万元，较去年增加***.**万元；*模块(**家***医疗机构)基金池额度为职工****.**万元，较去年增加****.**万元，居民****.**万元，较去年增加***.**万元；*模块(**家***基层医疗机构)基金池额度为职工****.**万元，较去年增加***.**万元，居民****.**万元，较去年增加****.**万元。
另外，为了控制*模块和*模块医疗费的过度增长，****年度对两个模块中各医疗机构测算了医保指标，该指标将作为***付费监控的参考依据。具体指标以两个模块基金池额度为基础按照****年度各定点医疗机构实际发生住院费用测算权重按占比分配，其中，*模块各定点医疗机构居民住院指标以****年度实际发生住院费用为基础，以**%的住院费用增长率为上限进行调整。
五是非***医疗机构住院指标。****年度非***医疗机构住院指标分配以各医疗机构上年度实际发生统筹费用为基础，以各医疗机构上年度住院指标按**%增长率的测算值为上限进行调整，测算费用额度，按权重占比分配，并通过激励约束机制进行调整，防止医疗机构指标产生较大的不合理变化。具体测算公式：非***医疗机构住院指标=医疗机构****年度实际发生统筹费用与****年度住院指标**%增长率取低值×(*+激励约束系数)/全部非***医疗机构激励约束调整后费用总和×非***试点医疗机构可分配住院指标。
此外，中医日间病房节省的基金(职工****.**万元，居民***.**万元)追加至首批二级以上非***中医日间病房试点机构住院指标，具体分配以其****年度中医日间病房统筹费用为基础，按权重占比进行分配。
最终确定****年度非***医疗机构住院指标额度为职工*****.**万元，较去年增加****.**万元，居民****.**万元，较去年下降***.*万元。
(六)激励约束机制。从年终考核结果、次均医疗费用增长率偏离度、个人负担比增长率偏离度*个维度，对非***支付医疗机构进行激励约束。激励约束整体系数为-*%-*%。此外，为落实省局对定点医疗机构年终考核结果运用的相关要求，适当调整激励约束各项指标权重，具体为：年终考核结果评分权重**%，次均医疗费用增长率偏离度评分权重**%，个人负担增长率偏离度评分权重**%。
各定点医疗机构总评分=年终考核结果评分×权重+就诊人次完成率评分×权重+次均医疗费用增长率偏离度评分×权重+个人负担增长率偏离度评分×权重
按照激励约束系数范围和各定点医疗机构总评分排名，均匀分布测算各医疗机构激励约束系数。若某定点医疗机构因客观原因导致无法评分，则激励约束系数设置为*。
三、下步工作打算
下一步，年度总额预付指标经与定点医疗机构谈判后，由各区市医保部门负责签署协议，将总额预付指标在定点协议中予以明确。强化指标运行跟踪分析，对符合指标调整条件的医疗机构，在年中或年终决算时予以调整，及时防范基金运行风险。同时，我们将在认真分析、科学测算、广泛听取各方意见的基础上，进一步完善、细化指标分配办法，健全总额预算管理、核心要素调整、运行监管和协同推进工作机制，不断提高指标分配的科学性和合理性，提升医保基金使用管理效能。
威海市医疗保障局
****年*月**日
