| (一)防贫保险对象 防贫保险对象可分为处于贫困边缘的农村低收入户(简称为“非贫低收入户”)和人均收入不高不稳的脱贫户(简称为“非高标准脱贫户")两类临贫易贫的重点人群。 (二)保险人数 按我市农村人口522409的10%确定参保比例即5.2万人。防贫保险对象不事前确定，不事先识别，原则上按照防贫对象年人均可支配收入低于上年度国家贫困线1.5倍(2019年脱贫标准为3747元/年，1.5倍即5620.5元；2020年脱贫标准为4000元/年，1.5倍即6000元)的标准进行框定。 (三)保险费标准：50元/人。 (四)保险范围 对于非贫低收入户和非高标准脱贫户(即“两非户")由于因病、因学、因灾(含意外事故)、因赔偿责任、因生产资料损失五大因素致贫或返贫的人员，提供每人最高20万元的防贫保障金额，防贫保险金。 (五)保险金发放标准 1、因病防贫保险金发放标准 1)、属于非高标准脱贫户的，按照自付医疗费用0.5万元设置预警线纳入监测范围，经査勘认定符合条件的，自付费用扣除0.5万元起付线，剩余费用在1万元以下的，按照50%比例发放防贫保险金；1万元(含)至3万元的，按照60%比例发放防贫保险金；3万元及以上的，按照70%比例发放防贫保险金。 2)、属于非贫低收入户的，按照自付医疗费用2万元设置预警线，纳入监测范围，经査勘认定符合条件的，自付费用扣除2万元起付线，剩余费用在2万元以下的，按照50%比例发放防贫保险金;2万元(含)至4万元的，按照60%比例发放防贫保险金；4万元及以上的，按照70%比例发放防贫保险金。 3)、自付医疗费用为通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、疾病商业补充保险、民政医疗救助、众筹等各类补偿后仍需个人支付的费用。 4)、因疾病丧失劳动能力的，按每人最高1万元标准发放防贫保险金。 2、因学防贫保险金发放标准 具有全日制学历教育、注册正式学籍的“非贫低收入户”子女在校接受高等教育(包括顶岗实习)期间，以及“非高标准脱贫户”子女在省内独立学院和省外普通高校接受高等教育(包括顶岗实习)期间，包括义务教育之外、高等教育以下学生在校就读期间，以年支付学费、住宿费、教科书费0.5万元为监测线，对经核实可能致贫或返贫的，相应费用超出部分在0.3万元以内的，按100%比例发放防贫保险金；0.3万元(含)至0.5万元的，按80%比例发放防贫保险金；0.5万元及以上的，按60%比例发放防贫保险金。 3、因灾(含意外事故)防贫保险金发放标准 1)、自然灾害类。以1万元为预警线，家庭财产损失在1万元以上的，扣除1万元起付线，超出部分在1万元以下的，按40%比例发放防贫保险金；1万元(含)至3万元的，按60%比例发放防贫保险金；3万元及以上的，按80%比例发放防贫保险金，每户最高不超过3万元。 2)、意外事故类。无法找到责任人或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿或己得到赔偿但需要长期医治等，可能导致生活处于贫困线以下的家庭，分以下两种情况发放防贫保险金：一是因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照自然灾害类防贫保险金标准发放;二是因医疗花费过高可能返贫或致贫的，参照因病防贫保险金标准发放，但交通类意外事故医疗费用最高限额每人不超过5万元。 3)、因意外事故造成人员死亡的，按每人3万元的标准发放防贫保险金，导致伤残丧失劳动能力的，按每人最高1万元发放防贫保险金。 4、因个人主要责任无法对第三方赔偿防贫保险金发放标准 非主观意愿造成第三方财产损失及人身伤害后，因赔偿责任导致返贫或致贫时进行保险金发放。以0.5万元为监测线，相应费用超出部分在0.3万元以内的，按100%比例发放防贫保险金；0.3万元(含)至0.5万元的，按80%比例发放防贫保险金；0.5万元及以上的，按60%比例发放防贫保险金。 5、因生产资料损失防贫保险金发放标准 生产资料直接影响生产力，因生产资料(包括生产工具、运输设备、原材料等)非主观意愿损失，无法进行正常生产或劳动经营导致返贫或致贫时进行防贫保险金发放，以供购买相应生产资料用于恢复生产。以1万元为监测线，相应费用超出部分在0.3万元以内的，按100%比例发放防贫保险金；0.3万元(含)至0.5万元的，按80%比例发放防贫保险金；0.5万元及以上的，按60%比例发放防贫保险金。 (六)责任免除 1.不符合“两非户”标准的即年人均可支配收入高于上年度国家贫困线1.5倍标准的人员不赔。 2.非因病、因学、因灾(含意外事故)、因赔偿责任、因生产资料损失等致贫或返贫的不赔。 3.因下列原因之一直接或间接造成的住院医疗费支出的保险人不负任何给付保险金责任： (1)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； (2)被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； (3)被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物; (4)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响; 4.下列费用保险人不负任何给付保险金责任: (1)用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用; (2)被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用； (3)交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费; 5.以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取防贫保险金的不赔。 6.按照有关规定不予支付的其他情形。 (七)核查时效和支付流程 1.案件查勘。保险人接到投保人的转办任务后，应迅速开展核查工作并出具核查报告，市内3个工作日、市外10个工作日内完成核查工作，如遇特殊情况可适当延长核查时间，做到每单必查。 2.保险人在接到投保人的转办任务后，将在第一时间开展防贫识别工作，对被核查人的房屋、家庭收入、重大开支等情况进行调查取证，并将结果反馈至所在乡镇。 3.所在乡镇、村评议公示无异议的，通知保险人发放防贫保险金。保险人负责按标准进行防贫保险金发放，并将有关凭证汇总上报所在乡镇、市扶贫办存档备案。 4.保险人应及时将防贫保险赔付金转账至防贫对象所提供的银行账户上，应在接到发放通知后10个工作日内给予支付，如遇特殊情况可适当延长时间，但最长不超过20个工作日。 (八)争议处理 1.保险人要对所承担工作认真负责并定期征求投保人对工作的意见和建议对存在的问题要及时处理;耐心听取所辖镇、村干部和群众的意见和建议并做好及时处理和反馈。 2.如对保险人的调查和支付结果发生争议时应通过协商的办法解决协商不能达成一致意见时可提请市扶贫办并联合有关部门共同协商解决。 (九)运营管理费用及其他事项 承保机构依据保险总金额260万核算，按不高于15%的比例收取运营管理费用(以中标报价为准)，且其中用于防贫保险推介、宣传、培训等工作的费用不得低于5%(实际产生费用应接受业主单位监督使用)。保险期满后，保险人在扣除赔款及运营费用后如发生资金结余，则将结余资金转为下一年度保险费；如赔款加运营费用超出本年保费，将按照超出金额的50%调增次年保险费。 |
