佛山市基本医疗保险参保人数约***万，每年医保结算业务总量约有****万笔，其中涉及到的药品多达**万种，诊疗项目*万多项，基准材料***类，庞大的数据量必须使用信息化手段开展监管。
从****年**月开始佛山市社会保险基金管理局与登录后查看(现已更名为：登录后查看)(以下简称“登录后查看”)一直共同建设医疗费用信息监管系统(以下简称费用监管系统)，****年**月开始在市内几家医院试点运行，****年*月开始全市试运行，****年*月起正式运行。****年*月通过政府采购程序，登录后查看获得费用监管系统评审服务承办资格，并于****年*月**日正式成立佛山社保第三方医疗费用评审中心。
第三方医疗费用评审中心正式运行至今，评审过程中已不断将其独有的临床知识库评审规则实行本地化转化，在实体服务器和虚拟服务器上的审核系统和公示及申诉系统运行平稳正常，引擎运行情况良好，在社保医疗费用的监管上取得了显著的成绩，一方面医院及时纠正了执行医保政策、物价政策方面的错误，另一方面对相关用药安全、检查检验项目超诊疗常规使用、分解住院、高套点数等情况给予警示遏制。
(一)登录后查看公司为本项目唯一的供应商
自第三方医疗费用评审中心正式运行以来，登录后查看通过定期或不定期地对医疗费用信息监管系统进行维护、升级，充分利用自主知识产权的智能审核系统和专业的专家团队，同时，通过对诊疗单据进行全面审核，快速高效准确地发现梳理医保费用中的不合规、不合理支出，及时提出处理意见，实现了对医保基金支出的合理控制，减少浪费和不合理的支出。登录后查看自有知识产权的《医疗保险服务系统》、《临床知识库管理系统》，已建成本项目所需要的审核调度引擎子系统、智能审核子系统、审核结果公示及申诉子系统等*个计算机系统，这些系统在佛山市级、各区局医保管理部门和***多家定点医疗机构已正式运行了四年。同时，第三方医疗费用评审中心成立近三年以来，严格按照《佛山社保第三方医疗费用评审工作规程》的工作要求开展评审工作，各项工作流程已形成规范，与医保管理部门日常工作紧密衔接，为评审工作搭建了密切的沟通协作模式。四年中基于登录后查看专有知识库形成的本地化数据及规则，更是今后开展监管不可缺少的积累。
登录后查看拥有近七年来我市药械产品网上交易服务所有数据，为我市医疗费用价格、临床处方、门诊医疗等所形成的本地化数据形成了知识库。这些数据是医保基金支付标准管理体系的建立和后续规划中三医联动工作需要的重要基础数据，是本项目开展中不可缺少的内容。
根据省部级医改文件的精神，医保支付方式的改革将持续深入，确定医保支付标准、按病组****付费、药品价格谈判机制将持续开展，这些工作如果没有历史数据的积累，没有专业角度的分析，没有专业人员参与规则确定，根本无法推进。登录后查看是适合本项目的、唯一可同时提供以上服务的基本医疗保险基金第三方支付评审管理服务的服务提供商。
基于国新健康自有知识产权的《医疗保险服务系统》打造的监管系统，不是普通的信息化系统的建立，无论在系统的高效性、权威性、与顶级医院的合作性方面均有国内领先优势，它属于该公司的专有技术，其他公司不具有该系统的使用权。因此，为保障现有监管工作的顺利进行，以及为后续佛山市社会保险基金管理局工作开展提供基础，此项目必须向原服务提供商即登录后查看采购获得。
(二)本项目必须向原服务提供商采购
监管系统不是一个普通的信息系统，它必须以诊疗知识库、用药知识库、医保政策库这三大知识库做支撑，是一个专业医学技术信息系统。
中公网拥有庞大的自有知识产权的诊疗知识库和用药知识库(统称临床知识库)，集合了国内外医典、药典、权威医疗机构、专家学者的理论和实践的结晶，可以用来核查医院临床医疗服务质量方面的问题。这个知识库可以为佛山市医保提供基金支付评审、大数据分析和决策支持等精细化管理服务，通过医保政策、临床规范等审核，从而规范医疗行为，控制医保基金的不合理支出，提高基金使用效率。
本次采购的医疗保险费用第三方监管评审服务为现有的费用监管系统的维护、监管服务及其全面升级，除了保证现有功能的正常运行以外，还要根据二期规划扩展应用范围，并将从现有的事后监管，推向事中监控及事前提醒。而事后监管的知识库必须和事中监控、事前提醒的规则库是同一个，否则就会出现事前没有提醒到位、事后算账的被动局面。根据二期规划扩展应用范围，必须保持前后期应用系统规则和评审逻辑的一致性。其中第二期的工作为：全市***多家医保定点医疗机构按照统一的接口标准改造医疗机构自身的***系统，上传每个参保人就诊的明细数据，为事中监控、事前提醒的监管系统提供基础数据。定点医疗机构投入大量资源配合社保局完成了前期的就诊明细上传接口改造工作，到目前为止，该接口标准已经全部完成改造，后续通过定点医疗机构上传的就诊明细数据与社保端衔接后，第三方评审中心可以启用的评审规则将大幅增加，同时，根据基本医保城乡一体化工作的要求，****年*月上线全市统一的普通门诊结算系统也是基于该费用监管系统字段需求改造上线的。就诊明细技术接口改造的内容是根据第三方审核规则需要的内容进行的，如果费用监管系统及第三方服务提供商变更的话，那么接口不可避免发生变更，除了需要给新公司接口开发费用以外，还可能涉及需要***多家定点医疗机构按照新标准重新开发接口，重建成本巨大，并且对第三方监管评审服务带来严重影响。若本项目使用的监管系统不能维持现有正在使用的系统，要推倒重来的话，那么过去几年我市、区两级及各定点医疗机构所有投入时间、费用、精力都浪费了；若提供监管服务的工作人员不能管理和维护、升级系统，那么监管服务就是无源之水，无本之木。因此，系统和服务不可分割，维护和升级不可分割，必须同时向原服务提供商采购获得。
(三)第三方评审中心在项目中的工作成效
第三方评审中心在佛山市社保局的监督下，分别从审核服务、大数据智能监管服务、技术支持工作等三方面开展工作。总体来看，第三方评审中心在原来费用监管系统建设成果的基础上，充分利用自主知识产权的智能审核系统和全国性的专家团队，扩展监管的应用范围，****-****年，审核范围从普通住院结算数据扩展至门特门慢结算数据审核、普通门诊结算数据审核；从结算数据扩展至就诊明细数据、病案首页数据；从市内审核扩展至省异地审核；对医疗机构医疗费用事后审核前移到事前提醒、事中审核；进一步完善医保基金监管的审核规则。第三方评审中心正式运行至今，通过监管系统使用的**条报销规则进行核查，直接挽回部分医保基金损失。****年至今，开展了*期的医学临床专项分析工作，明显减少了可疑违规金额。****年起佛山实行医保***支付方式改革，第三方评审中心实现对病案数据质量审核和医疗行为进行监管，通过智能审核查处了部分定点医疗机构高套编码、分解住院、低标准住院等***支付中重点关注的违规医疗行为。可以看出，通过上述智能审核以及向医院警示可疑违规临床项目等手段，为医保基金节约了基金金额，第三方评审中心对违规、过度医疗等行为进行全方位监控起到了重要作用，并对***支付方式改革中关注的异常医疗行为进行有效监管，减少浪费和不合理的支出，达到了强化医保支付管理和医保费用监控的目的。
综合上述，佛山市社会保险基金管理局采购的医疗保险费用第三方监管评审服务项目，既因货物或者服务使用不可替代的专利、专有技术，又因公共服务项目具有特殊要求，确保医疗费用监管系统信息数据、接口标准的延续性、一致性，避免重复开发建设造成资源、资金、时间的浪费，同时确保提供第三方监管评审服务方的工作人员能管理和维护、升级现有费用监管系统，并在第三方监管评审服务中保持评审分析持续平稳衔接，符合《中华人民共和国政府采购法实施条例》第二十七条的规定，只能从某一特定供应商处采购，适用于《中华人民共和国政府采购法》第三十一条第一项规定“只能从唯一供应商处采购的”，该项目须向登录后查看采购获得。
