电子病历系统

系统总体要求

必须满足卫生部颁发的《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范(试行)》、《中医电子病历基本规范(试行)》等相关规范和标准；

(1)必须满足卫生部及各级卫生管理机构下发的《病历书写规范》及相关实施细则；

(2)必须建立满足卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准》的完整数据元素库；

(3)必须满足二级医院评审中电子病历系统的规范要求；

(4)●软件须采用插件式的平台构建，支持快速部署和未来自定义功能扩展；(需提供系统截图证明)

(5)★系统支持强大易用的自定义报表套件，支持脚本快速实现复杂自定义报表，并基于插件思想无缝融合与系统；

(6)电子病历系统产品本身必须是稳定和可靠的，能保证医院临床业务不受影响；

(7)电子病历系统建立必须符合业界的统一标准，遵循HL7 RIM CDA HL7数据交换、ICD-9、ICD-10、SNOMED、IHE等规范和标准，以及与信息相关的国家标准和规范，特别是软件工程方面的标准和规范；

(8)电子病历系统是医院信息系统的核心，需要和医院HIS、LIS、PACS等信息系统实现集成。系统要提供规范化的数据接口，并与国内主流的HIS、LIS、PACS厂商有集成案例；

(9)电子病历系统需建有严格的安全保障机制，对电子病历的修改、查阅、输出、交流等权责进行划分，授权用户才能够对病历内容进行操作。系统需提供自动记录完整的操作日志；

(10)系统的模块化程度要高，对不同业务流程和管理方式的适应能力要强，软件维护方便。支持诊疗事件的关联性检查，并允许进行灵活配置定义；提供配套的流程工具，允许对一些临床管理流程进行灵活定义；

(11)系统提供即时通讯等快速可扩充的信息交流方式，及时实现相关方的信息流互动，并反馈与特定人员

(12)系统能提供多维可配置数据展示方式，支持仪表盘、柱状图、饼状图、折线图等多维图表方式展示各种关键性医疗管理指标；

(13)能实现住院和门诊病历信息的有机整合和共享，医疗和护理数据的充分共享；

(14)用户界面友好，集成原有系统的操作界面，避免重复登录，使操作简单、直观、灵活，易于学习掌握；

(15)投标人应满足应用软件的客户化需求，具有完善的应用软件功能扩充、修改、维护能力；

(16)必须保证系统的365×7×24正常运行，并提供在异常情况下的后备解决方案。

(17)系统实施过程中有专人现场进行技术支持，系统出现问题时能够第一时间提供技术支持，技术支持响应速度快；

(18)能够满足各种专科病历的要求(如产科、新生儿病历)。

(19)必须为可运行的成品软件，软件框架设计合理、各种功能齐全、软件系统稳定、通用、可配置，在医院的实施周期短、成本低。

(20)系统应具备病历结构分层粒度无限细化能力，病历数据的存储处理、使用，不应对病历信息结构造成影响导致信息失真，符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准》的xml结构化电子病历。

(21)系统的后台数据库，必须高度可移植，支持Oracle、SQL Server 等多种关系型数据库系统，以降低用户未来数据迁移的风险和成本。软件

(22)诊断须自动对应ICD10编码，便于病案整理与管理。

(23)痕迹保留应与病历一体化存储，以保证病历数据与修改痕迹数据的一致性，避免由于数据库崩溃导致痕迹信息的丢失。

(24)系统产生的电子病案具有与传统纸张病案相同的完整性，具有可迁移性。

(25)系统对客户端不予以限制，包括用户并发数量、客户端加密狗等的限制。

(26)系统提供临床医学知识库功能，可在线查看，并可灵活配置，由院方自行维护。

(27)电子病历系统必须与医院的HIS、LIS、PACS、超声，内镜、病理、CDR等信息系统实现集成。

系统技术要求

(1)系统采用的技术路线和主要技术，是目前主流技术，并能够满足医院目前和未来信息化长期发展的要求；

(2)所有的电子病历内容都要求采用数据库的存储方式。系统所采用的数据库系统须是大型主流的数据库管理系统，数据库的设计模型要合理，符合医疗行为复杂关联的业务模型；

(3)系统在满足病历海量存储的同时，还需保证病历30-50年的长期在线，调用时保证系统的运行速度；

(4)系统需采用多层分布式架构技术；

(5)系统采用数据读写分离技术以提高系统的数据吞吐性能，降低阻塞，提高系统并发性，支持数据读写的高灵活性、扩展性、安全性；

(6)系统须按照相关医疗规章制度有完善的权限管理机制。系统能够动态地根据时间和空间的变化，改变不同医生的授权；能够提供临时授权机制，满足会诊和紧急事件处理需要。可设置多种操作权限，并可将权限分配给不同的角色和用户。

(7)响应速度快。各一线工作站高峰期操作系统时无感觉等待，查询操作进行预处理以加快查询速度。并发用户同时运行时不能出现堵塞现象。

(8)所有软件可自动升级。

(9)系统支持负载均衡方式的多服务器分布式处理机制，支持至少500台以上各类工作站同时稳定运行，并且支持远程备份和双机热备份。系统产生的电子病案具有与传统纸张病案相同的完整性，具有可迁移性。系统对客户端不予以限制(包括用户并发数量、客户端加密狗等的限制等)。

住院医生电子病历

系统必须按照卫生部医疗文书书写规范的要求，提供完整及规范的电子病历系统，覆盖本院各种医学文档的内容。协助医务人员完成病人住院期间所有的病情变化、诊断信息、检验检查结构、治疗方案等临床信息记录工作，主要病历内容包括：患者首次病程记录(病史概要、诊断依据、治疗计划)；入院记录(主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查)；病程记录(普通病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等)；手术相关记录；会诊记录；转科记录；出院记录；死亡记录；病案首页等。

●能根据临床要求，灵活地选择各类病人范围进行病历操作，并提供列表和床头卡的病人选择方式；(需提供系统截图证明)

●提供病人诊疗计划表，一方面能够将已经发生的诊疗事件按照时间轴方式进行展示，另一方面还可以描述诊疗计划，提醒医生进行相应的病历书写等操作；(需提供系统截图证明)

●提供可配置的临床事件关联任务管理，从而对医生的工作进行监管；(需提供系统截图证明)

●提供多种方式的结构化病历书写模式，支持知识库、医学术语等内容自定义动态插入病历文书中，提高医生的编写效率和质量；(需提供系统截图证明)

提供全院各专科病历的支持和识别，可以根据性别、年龄段、病种等要求来规范病历的输入内容，支持对男性和女性病历的自动筛选；

屏蔽不同病人病历复制，但允许同一患者资料的内部复制；

有严格的病历编辑的权限控制，上级医师能够修改下级医师书写的病历，同级医师不能互相修改，带教医师能够修改实习生、轮转生、进修生写的病历，历次修改都需要留痕，并可查看修改痕迹；

●提供病历模板配置工具，允许医院统一或各科室自己维护各种结构化病历模板；支持将现有病历内容保存为病历模板功能；(需提供系统截图证明)

病案首页：病案首页内容须根据病历内容自动完成，同时提供手工录入模式；

病历输入时能够任意插入文字、图片、表格等内容，对图片可以进行编辑，提供医疗文书书写过程中常用的特殊符号集如：℃，℉，‰，㎡，mol等(不允许医生自行创建)，提供上、下标功能：支持对文字的上下标功能；

结构化书写与自由语言描述在同一界面下完成；

支持产科以及各种专科疾病的特殊病历输入和输出要求；

●诊断名称支持西医ICD-10标准和中医诊断《中医病症分类与代码》国家标准，同时能够满足临床描述的准确性要求，并支持自定义扩展诊断编码；(需提供系统截图证明)

实现临床数据的“一处输入，全程共享”，能够采用自动导入和选择导入相结合的方式，实现各病历项间数据的充分衔接；

支持病历书写时屏幕拆分功能，便于浏览操作；

支持病历的整体打印、选页打印和续打等功能，同时能支持病人转科转床等各种实际情况，实现病历数据的不失真；

能够实现与HIS、LIS、RIS/PACS之间的数据整合，检查完成后可以实时查看检查报告内容(包括图片形式的报告内容)；

提供完整的会诊申请、提示及会诊记录功能，提供配套的权限授权及收回处理及工作量统计；

可以实现与院感、传染病等相关信息的提醒功能，并支持进行上报；

●提供病历质量的自动提醒、医生自查功能，便于医生及时发现病历缺陷并予以修改；(需提供系统截图证明)

提供诊疗核心制度、工作常规知识库

●系统必须实现提取病历之中的主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊疗计划等病历段落等信息并进行展示；(需提供系统截图证明)

★能提供结构化病历检索功能，如：检索就诊时间在2019年3月主诉有咳嗽症状并且开立了头孢克洛的患者，要求检索耗时在1秒以内；

★需要集成病历专用输入法，必须与电子病历系统为一体；

★需提供专用输入法必须提供基于病历内容上下文的超级联想功能；

★需提供专用输入法必须提供基于病历内容上下文的自动完成功能；

★需提供在自由书写病历的内容书写的基础上，提供能针对自由书写内容自动结构并选择替换录入；

住院护士电子病历

系统必须按照卫生部医疗文书书写规范的要求，提供完整及规范的护理电子病历系统的应用。主要护理病历包括入院护理评估单、体温单(三测单)、一般护理记录单、特殊护理记录单、科室专病使用的护理记录单等。

(1)查阅：能够在电子病历护士工作站界面中查阅病人的住院医生书写的病史资料。

(2)护理信息：填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等护理病历内容。提供模板录入的功能。(需提供系统截图证明)

(3)支持上述医疗文书的打印和连续打印。

(4)提供个性化模板制作、保存、调用功能。

(5)体温单：单人描绘或者批量填写住院病人的体温单，并能够打印存档；(需提供系统截图证明)

(6)支持产程图的刻画与录入。

(7)提供多种方式的病历书写模式，提高护士的编写效率和质量；

(8)提供体温单输入功能，并能够自动将输入的体温数据转换成符合医院要求的曲线输出，支持上下注释、降温后体温等特殊内容的显示输出；(需提供系统截图证明)

(9)提供各种入院评估单、一般护理记录单等单据的输入功能；

(10)提供各种动态观察表和量表的功能支持；

(11)提供护理病历辅助录入功能，方便护士书写病历。

(12)支持护士站的无线应用，系统预留未来扩展接口。

(13)提供护理工作常规知识库

质控管理

系统须具有实时的病历质量控制功能，能实现流程实时监控、在线预警、智能判别和信息反馈多种实时控制办法，满足事前提醒、事中监控、事后核查的要求。

支持多级医疗质量管理体系建立、具备临床科室质控管理、科室质控医生工作管理、管理者评分管理功能；

具备自动评分与手动评分相结合的评分方式；

满足数据统计要求。如：上报卫生主管部门数据(报表、数据库、数据库接口等)、院内统计报表等。

支持病案的提交、审签、召回功能。

提供完整的环节病历质控功能，可以在线监控在院病人的病历质量，并进行病历评分和统计分析；(需提供系统截图证明)

提供完整的终末病历质控功能，能够对出院病历进行质量检查和病历评分，并提供各种质控信息的统计分析处理；

提供各种质控报表的输出支持；

支持通过系统消息平台等渠道将病历缺陷等信息反馈给相医护人员；

提供特殊文档的审批管理功能，并提供流程配置管理；

质量控制时效：自病历建立时起，系统能够进行实时质控，并可根据在院天数或出院等条件进行检索。

具备质控规则灵活维护功能； (需提供系统截图证明)

病案管理系统

系统中提供病案管理工作站，能够对病历进行归档，借阅等管理完成各种统计报表的生成和上报。

1. 可手工或自动进行病案的归档处理。

2. 对临床医护人员提出的病案召回申请进行审核，批准和统计功能。

3. 归档管理要求归档后病历不能再修改，保证电子病历与纸质病历的一致性。病案归档后，变为归档状态，归档状态下的病案，医生不再具有修改权限。

4. 对临床医护人员提出的病案借阅请求进行审核，开放和管理功能。

5. 能够对诊断等各种标准数据进行维护；

6. ●提供各种病案查询统计处理；完成各种统计报表，并支持上报卫生部网站。(需提供系统截图证明)

7. 支持病案的整体打印。

与其他外部系统数据集成

(1)可与医院其他的信息系统无缝连接，比如打通HIS、LIS、PACS等系统的信息孤岛，做到数据和业务流通互通；

(2)不影响其他系统的稳定性和运行效率。

接口管理模块开发服务

接口管理

1.两定医保接口

按照《甘肃省医疗保障信息平台两定医药机构API接口规范》《甘肃省医疗保障信息平台医保电子凭证两定机构接入规范》《甘肃省医疗保障信息平台两定医药机构API接口接入指引》要求完成医保系统开发对接。

2.全民健康信息平台接口

按照甘肃省全民健康信息平台接口规范要求，完成与甘肃省全民健康信息平台对接，保证互联互通。

3.分诊叫号系统接口

需要与医院现有分诊叫号系统完成对接，保证挂号收费模块、叫号模块、收费划价模块、药房调剂模块等数据同步。

4.健康甘肃APP接口

完成与健康甘肃APP的对接，用户可通过健康甘肃APP进行预约挂号、诊间缴费、报告查询等。

5.甘肃省双向转诊平台接口

按照要求完成与甘肃省医疗机构双向转诊信息系统的对接，按照要求从医院信息管理系统中提取数据，定时定量完成数据上传。